（新）纵隔肿瘤的放射治疗课件

0,纵膈肿瘤的放射治疗,川北医学院附属医院肿瘤科 皈 燕,1,一、 概述 二、 胸腺肿瘤 三、 生殖细胞肿瘤,内容提要,2,（一）流行病学 （二）应用解剖学 （三）病理学 （四）临床表现 （五）诊断与鉴别诊断 （六）治 疗,概 述,3,纵膈肿瘤包括原发性和转移性肿瘤，其中以转移性较为常见，且多数为纵膈淋巴结的转移，原发性纵膈肿瘤，通常包括位于纵膈内各种组织和结构所产生的肿瘤。,4,（一）流行病学,纵膈各分区和各年龄组的人都可发生纵膈肿瘤，最常见于30-50岁年龄组。纵膈肿瘤多数为良性，成人的恶性肿瘤仅占10%-25%，儿童则一半以上是恶性的，胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、各类囊肿和甲状腺肿瘤是最常见的纵膈肿瘤，占纵膈肿瘤的80%-90%。,5,（二）应用解剖,定义上起胸廓入口、下至横膈，前为胸骨、后邻椎体，左、右肺之间没有明显界线（non-delineated）的器官群 包括心脏、食管、气管、胸腺、淋巴结等除双肺以外所有的胸腔脏器,/wiki/Mediastinum,6,1、纵隔分区,目的：方便鉴别诊断 缺陷：不存在实际的生理性分界，疾病进展不受“区域”限制,上纵隔：人为认定胸骨柄、体交界点至第四胸椎下缘连线以上区域,I. 应用解剖,上、中、下 纵隔：,上 中 下,中纵隔：人为认定第四前肋至第八胸椎下缘连线以上，上纵隔以下的区域 下纵隔：中纵隔以下区域,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,7,最常使用的分区法:前、中、后纵隔,不设定上纵隔 中纵隔：前界心包气管前壁 上界胸廓入口 后界气管后壁心包 下界横膈,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,前、后纵隔分别在中纵隔的前与后,8,I. 应用解剖,前纵隔：胸腺、无名与上腔静脉、主动脉弓、大血管、异位甲状腺 中纵隔：心包、心脏、气管主支气管、膈神经、肺门 后纵隔：奇静脉与半奇静脉、迷走神经、胸导管、食管、降主动脉 各区均含结缔组织、淋巴结和脂肪,2、纵隔各区结构,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,9,II. 概述,3、常见的纵隔肿瘤,前纵隔： 1）血管前占位胸腺肿瘤、淋巴瘤、间质肿瘤、生殖细胞和甲状腺肿瘤 2）心包前与横膈相接的占位主要是囊肿和肿大淋巴结,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,10,中纵隔： 主动脉弓动脉瘤、淋巴瘤或肿大淋巴结，囊肿为最常见占位,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,11,后纵隔： 食管肿瘤、神经系统肿瘤、囊肿、降主动脉瘤,Whitten C, et al. RadioGraphics. 27: 657-671, 2007,12,（三）病理学,Davis RD, et al. Ann Thorac Surg 44:229, 1987,- 类型 相对比率 (%) - 神经源性 25.3 胸腺 23.3 淋巴瘤 15.3 生殖细胞性 12.2 内分泌肿瘤 7.8 间质来源 7.3 原发性 5.7 其它 2.9 -,13,（四）临床表现,一、常见症状：胸痛、咳嗽、呼吸困难、疲劳、吞咽障碍、体重减轻、盗汗等。 二、伴随症状：重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍和低丙种球蛋白血症、骨关节痛等。 三、体征：发热、淋巴结肿大、上腔静脉压迫综合征、horner综合征及相关神经系统症状。,14,II. 概述,Azarow KS, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 106:67, 1993,- 百分比 (%) - 肿瘤 成年 儿童 - 胸腺 31 28 神经源性 15 47 淋巴瘤 26 9 生殖细胞 15 9 血管源性 1 6 杂类 13 2 -,纵隔肿瘤：成人 vs.儿童,15,（五）纵隔肿瘤的诊断与鉴别诊断,详细的病史询问、查体、影像学内镜、血清学检查 1. 40患者无症状 2. 症状常与压迫相关 大部分病例需要手术或穿刺活检 鉴别诊断时候应该考虑 1.肿瘤位于纵隔，还是肺内或胸膜腔内 2.良、恶性可能孰大,II. 概述,16,纵隔肿瘤,肺肿瘤,瘤体中心在纵隔内 瘤体和纵隔不可分 不随呼吸运动 咳嗽动作固定 基底径为最大径 与纵隔的交角： 钝角 有胸膜反折 与肺裂无关，常“跨叶” 不同呼吸状态下肿块与肺裂的关系可变,肺内 瘤体和纵隔可分 与肺纹理方向一致运动 咳嗽动作向肺门运动 基底径小于肿瘤最大径 锐角 无胸膜反折 跨叶少见 不同呼吸状态下肿块与肺裂的关系可变,纵隔肿块和肺内肿块的鉴别,II. 概述,17,后纵隔神经源性肿瘤的MRI表现,18,支气管囊肿的CT表现,19,支气管囊肿的CT表现,20,心包囊肿的MRI表现,21,淋巴管瘤的MRI表现,22,胸骨后甲状腺的CT表现,23,纵隔型肺癌的CT表现,24,二、 胸腺肿瘤,（一）流行病学 （二）胸腺的发生学 （三）胸腺的病理组织学 （四）胸腺肿瘤临床表现 （五）胸腺肿瘤的分期 （六）胸腺肿瘤的治疗,25,III 胸腺肿瘤,胸腺(Thymus)简介,Thymus是希腊语“Thymos”的拉丁衍化词，意为“疣状赘生物” “Thymos”在希腊语还有“灵魂，精神”之意，古希腊人误认为其为“灵魂之座” 古罗马医学巨挚帕加农的盖伦(Galen of Pergamum，129216)第一个描述婴幼儿时胸腺的重量相对比例最大，认为这是“神秘的器官” 迄今了解不彻底，胸腺之神秘依然未能尽释,26,（一）流行病学,胸腺肿瘤是最常见的前纵膈原发肿瘤，其发病率占纵膈肿瘤的10%-20%，居纵膈肿瘤的第三、四位。胸腺肿瘤发病无性别差异，最常见于50-60岁的人。,27,III 胸腺肿瘤,（二）胸腺的发生学,1、胸腺的功能 培育T淋巴细胞的中央淋巴器官之一 具有细胞免疫功能 T淋巴细胞分化、成熟的终生场所 确切功能依然未完全明了,Nishino M, et al. RadioGraphics. 26: 335-348, 2006,28,III 胸腺肿瘤,2、胸腺的分化,妊娠第6周开始由双侧的第三、第四咽囊发生 含有所有胚层的成份 妊娠第8周两侧的组织融合，并且迁徙到位，此时的胸腺仅含有上皮细胞 妊娠第10周小淋巴细胞自胎肝和骨髓移来，促进分化和分叶,Nishino M, et al. RadioGraphics. 26: 335-348, 2006,29,III 胸腺肿瘤,3、胚胎发生学的临床意义,妊娠第6周开始由双侧的第三、第四咽囊发生，第8周迁徙到前上纵隔：异位胸腺可以出现在此途径中的任意部位，e.g.颈部,Nagasawa K, et al. AJR Am J Roentgenol 182:262263, 2004.,T1等回声肿块，颈部胸腺,30,成人正常胸腺：前上纵隔，两叶的三角形组织 常见位置(90%)：邻近升主动脉近心端、肺动脉流出道和上腔静脉,Nishino M, et al. RadioGraphics. 26: 335-348, 2006,31,（三）胸腺的病理组织学,皮质中绝大部分细胞是淋巴细胞（胸腺细胞） 髓质中上皮细胞较多，上皮细胞对T淋巴细胞的成熟十分重要 “哈氏小体” (Hassall corpuscles) 是胸腺的镜下特征性结构，仅发现于髓质 其它细胞：巨噬细胞，肌上皮样细胞（可能与重症肌无力相关）,Nishino M, et al. RadioGraphics. 26: 335-348, 2006,32,III 胸腺肿瘤,胸腺瘤的病理学分类（1）,长期是肿瘤病理学领域最有争议的难题之一 神经内分泌肿瘤分歧不大，焦点在于上皮肿瘤 1999年以前主要根据淋巴细胞与上皮细胞的比例以及形态分为四个亚型：棱形细胞型，淋巴细胞型，上皮细胞型和混合型 1999年以前的分类与临床治疗和预后相关性不大，判断预后主要是根据临床分期 1999年WHO推出了“胸腺肿瘤组织学分类”，承上启下,陈岗等，临床与实验病理学杂志，17：72，2001,33,III 胸腺肿瘤,胸腺瘤的病理学分类（2）,陈岗，朱雄增。临床与实验病理学杂志，17：72，2001,胸腺上皮肿瘤： 1999年WHO的组织学分类与以往分类的比较,34,III 胸腺肿瘤,胸腺瘤的病理学分类（3）,2004年，WHO发表肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤病理学和遗传学，是新的分类 明确了胸腺上皮肿瘤的重新归类和定义了部分亚型 神经内分泌肿瘤列入了胸腺癌，而且取消了C 型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词 鉴于绝大多数A 和AB 型胸腺瘤具有良性的生物学行为，新版建议在诊断中避免使用恶性胸腺瘤,陈岗，朱雄增。中华病理学杂志，34：769，2005,35,III 胸腺肿瘤,胸腺上皮肿瘤 病理学和遗传学分类 （2004）,36,（四）胸腺肿瘤临床表现,40-50岁年龄组发病最高 多数患者无症状，偶尔在X线检查发现 肿块对临近纵隔结构侵犯和压迫症状 咳嗽、胸痛、气急、声音嘶哑，上腔V压迫 * 重症肌无力：35%-40% * 单纯红细胞性贫血5% * 低丙种球蛋白血症5%-15% * 甲状腺毒性病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，Cushing综合症,III 胸腺肿瘤,37,重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG),III 胸腺肿瘤，MG,重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。 主要病理：突触后膜的AChR受累 临床特征：某些骨骼肌的波动性无力 使用抗胆碱酯酶药物后肌无力显著改善,38,突触前膜 钙离子内流 囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP） AP 通过横管系统扩散 肌肉收缩,MG病因和发病机制(1),III 胸腺肿瘤，MG,39,MG病因和发病机制(2),抗体对神经肌肉 接头的影响,抗体阻滞ACh和AChR结合 加速AChR降解速率 引起补体介导的后膜皱褶破坏,神经末梢区域减少 突触后区简化（稀少、变浅等） 突触间隙变宽,EPP幅度变小（MEPP为正常的20%)，NMJ传递障碍,III 胸腺肿瘤，MG,40,抗体来源：,15MG合并胸腺瘤，70合并胸腺肥大 AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生 推测在某些特定的遗传个体中，病毒或非特异性因子感染胸腺导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体免疫系统产生AChR-Ab,MG是AChR-Ab介导的自身免疫性疾病,MG病因和发病机制(3),III 胸腺肿瘤，MG,41,临床表现,三个特征性症状,肌无力的波动性,晨轻暮重、休息后减轻活动后加重,无力肌肉的分布特征,对抗胆碱酯酶药物反应良好,III 胸腺肿瘤，MG,眼外肌（40首先受累，90最终受累）、面肌和口咽肌（80）、躯干和肢体受累时近端重于远端,42,I期 大体和镜下均无包膜受累 II期 大体或镜下肿瘤侵犯包膜，或累及周围脂肪 或纵隔胸膜 III期 累及邻近器官（心包，大血管和肺） IVa期 累及胸膜和心脏。 IVb期 淋巴或血行转移。,（五）胸腺肿瘤的分期（Masaoka）分期,其它：Bergh分期（1978）， Verley分期（1985）,43,不同Masaoka期别生存情况,44,III 胸腺肿瘤,胸腺瘤的TNM新分期,陈岗，朱雄增。中华病理学杂志，34：769，2005,45,陈岗，朱雄增。中华病理学杂志，34：769，2005,胸腺瘤的TNM新分期（续）,III 胸腺肿瘤,46,III 胸腺肿瘤,（六）胸腺肿瘤的治疗,1、手术是基石：完整手术的I期病变，不常规进行术后放疗 2、放疗是柱石：对侵袭性胸腺瘤，手术加术后放疗可以增加局控（完整手术后存争议） 3、晚期病变，放、化疗综合治疗,47,1、手术,首选的治疗方法 完整切除是重要的预后因子。 常用胸骨正中入路，肿瘤偏一侧者可考虑侧胸切口。 术中要仔细检查、仔细评估肿瘤包膜是否完整，肿瘤与周边组织和器官是否存在粘连和侵犯，以便指导术后治疗。 无法通过手术完全切除者，术中应留置金属标记，以便术后放疗定位用,48,2、放射治疗,III 胸腺肿瘤,绝对指征：不完全切除或者仅做活检的侵袭性胸腺瘤的术后辅助放疗;复发病灶 经常应用：晚期病变的放、化疗综合治疗；术前 稍有争议：完整手术后的侵袭性胸腺瘤，但我科倾向放疗，特别是III期患者认为指征强烈 反指征：完整手术的包膜完整早期病变,49,III 胸腺肿瘤,放射源：高能x线 照射范围：局部瘤床+1cm边界 放疗剂量 根据手术切除程度和肿瘤病理类型来确定 亚临床灶:一般 50Gy/25次 有肉眼残留病灶者: 一般 60Gy/30次以上,放射治疗（2）：我科常规,50,51,52,非侵袭性胸腺瘤患者未出现疾病相关死亡 侵袭性胸腺瘤患者的5年和10年无病生存率分别为 64.4% 和 55.6% 单、多因素分析显示Mosaoka 分期和手术的完整性是侵袭性胸腺瘤患者的重要预后因素 5年生存率和局控率分别为： II期 96% / 96% III 77.8% / 56.4% ; IVa 56.6% / 42.7% ; IVb 35.6% / 21.6% (p value 0.0001) 5年局控率：常规 68.2%, 扩大野 66.6%. 年龄、放疗剂量、是否重症肌无力、病理等不是预后因素,III 胸腺肿瘤,经验总结,Zhu GP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 60: 1113, 2004,53,III 胸腺肿瘤,化疗（1）,胸腺瘤化疗效果的文献并不多，所报道的总病例数也仅仅为150例左右，但是几乎所有的作者都认为对于该病化疗是敏感的 恶性胸腺瘤的化疗效果逊于良性胸腺瘤,54,III 胸腺肿瘤,Giaccone对2005年前发表的英语文献进行综述，总结认为： 1）胸腺瘤化疗的总体有效率是70% 2）联合化疗的效果优于单药 3）顺铂是最经常使用的化疗药物，但是化疗方案中是否使用顺铂并不明显影响效果 4）恶性胸腺瘤或胸腺癌的化疗有效率差异极大，在10%（单药）-90%之间，如果剔除混杂因素，化疗可达到50%的有效控制率,化疗（2）,Giaccone, et al. Curr Opin Oncol 17:140146，2005,55,III 胸腺肿瘤,56,抗胆碱酯酶治疗 适应症：除胆碱能危象外的重症肌无力病人 方法：初治者，新斯的明22-180 mg/d，口服或肌注 （15分起效，2-6小时失效） 吡啶斯的明180-720 mg/d 维持（6-8小时） 可加阿托品0.15-0.3mg/f。 注意点：可同时用免疫抑制剂 术后对抗胆碱酯酶敏感，开始三天半量 观察胆碱能系的作用与表现,57,其他注意点： 1、镇静剂慎用 2、甲状腺素有加重病情的作用 3、氨基甙类慎用，有肾功能不全禁用 （青、头孢、红霉素可用） 4、不用肌松剂 5、奎宁、局麻药等慎用,III 胸腺肿瘤，MG,58,三、 生殖细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤占全身恶性肿瘤的1，其中25发生于性腺之外，主要沿人体中线如纵隔、腹膜后、骶尾部、松果体区等部位发生（迷途说） 纵隔是性腺外生殖细胞肿瘤最好发部位， 临床上分为良性和恶性两类，最常见的是良性畸胎瘤，又称成熟囊性畸胎瘤或皮样囊肿；恶性生殖细胞肿瘤少见，包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤(non-seminomatous germ cell tumor，NSGCT),IV 生殖细胞肿瘤,方文涛 。中国医师进修杂志，29：13，2006 周建凤，白春梅。癌症进展杂志，4：143146，2006,59,NSGCT又称恶性畸胎瘤或未成熟畸胎瘤，包括内胚窦癌、畸胎癌、胚胎癌、绒毛膜癌及混合型非精原细胞瘤等病理类型 良性畸胎瘤完整切除可获得较高的治愈率 恶性生殖细胞肿瘤中精原细胞瘤对放、化疗敏感，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤 非精原细胞瘤恶性度高，诊断时多数出现转移，预后不良,IV 生殖细胞肿瘤,方文涛 。中国医师进修杂志，29：13，2006 周建凤，白春梅。癌症进展杂志，4：143146，2006,60,纵隔生殖细胞肿瘤:病理类型,良性：畸胎瘤 恶性：精原细胞瘤 恶性畸胎瘤（NSGCT） 胚胎癌 绒毛膜癌 畸胎癌 内胚窦癌,IV 生殖细胞肿瘤,61,肿瘤标志