常见的慢性功能性便秘课件

常见的慢性功能性便秘,湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室,概念 流行病学 病因病机 病因病理 临床分型 治疗,第一节 概述,便秘，又称排便障碍性疾病，是多种疾病的病理过程中引起的一个症状。 具体表现： （1）大便量太少、太硬，排出困难； （2）排便困难合并的一些症候群：排便费力感、直肠坠胀感、手助排便等 （3）7天内便次少于23次,概 念,排便次数减少 并非是慢性便秘患者最常见的症状,Par P et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137.,n=1149,排便困难,粪便干硬,排便不尽,排便不畅,腹胀,主诉症状,排便次数 每周3次,人口统计超过27 所有年龄均可发生 女性和非白种人多见,Kamm M,Am J Gastroenterol，2005；100,流行病学,（一） 病机总属大肠传导功能失常 素问.灵兰秘典论“大肠者,传导之官,变化出焉。” （二）病理性质有虚实之分 热结肠胃积热，灼伤津液，肠道干涩燥结，大便难行； 气滞忧思、久坐、虫积等致大肠气机郁滞，传导失职； 虚者病后、产后、老年体弱，致气(阳)，血(阴)亏虚； 寒凝过食寒凉、过用苦寒，老年真阳不足等，不能蒸化津液，使阴寒内结，凝结肠道。 （三）病位在大肠，与脾胃肺肾有关,病因病机,1、直肠、肛门病变： 直肠内脱垂、痔疮、直肠前突 2、结肠神经肌肉病变： 假性肠梗阻、先天性巨结肠 3、精神心理障碍 ,病因病理,1、结肠慢传输型便秘（STC) 以腹痛、腹胀、无便意为主要临床表现； 肛肠动力学检查结肠传输时间显著延长； 排除器质性疾病病变。,临床分型,2、出口梗阻型便秘(OOC) 指那些只在排粪过程中才表现出来的系列功能性异常的便秘：直肠粘膜内脱垂、直肠前突、小肠或乙状结肠疝 临床多表现为排便费力、便意不尽、肛门部疼痛，手助排便等,临床分型,3、混合型便秘 结肠传输功能障碍与功能性出口梗阻并存。 全面的肛肠动力学检查来诊断该型。,临床分型,1、明确病因、分型 2、多种治疗手段干预 3、“慎饮食、调起居”,治 疗,第二节 直肠前突综合征,概念 病因病机 病因病理 临床分类 临床表现 诊断 治疗,第二节 直肠前突综合征,直肠前突（RC）是指患者排便时，由于直肠阴道隔松弛，直肠腔中高压的作用方向改变，压力不向肛门口，而朝阴道形成囊袋状，致使部分粪便和阴道后壁突入阴道。多见于中老年女性。,概述,多由分娩、便干等使肛提肌纤维撕裂、直肠阴道隔松弛、发育不良等。 中医认为主要由脾虚气陷、气机阻滞、气阴两虚、阳虚寒凝所致。,病因病机,直肠前壁突入阴道后导致解剖结构改变。,病 理,1、根据前突的深度可分为三度： 轻度：前突深度为0.6-1.5cm 中度：前突深度为1.6-3.0cm 重度：前突深度为3.1cm以上 2、根据前突的解剖位置可分为： 低位：发生于阴道下1/3 中位：发生于阴道中1/3 高位：发生于阴道上1/3,临床分类,1、病史 多见于高龄、多次分娩的妇女 2、症状和体征 症状：排便困难、肛门会阴下坠感，轻者粪便排出不畅，便不尽，重者需手助排便； 指诊：可触及肛管上端直肠 前壁有一圆形或卵圆形突向 阴道的薄弱区。,临床表现,3、辅助检查 肛门直肠测压：肛管静息压（反应肛门内括约肌功能） 尽力收缩时收缩压（外括约肌及耻骨直肠肌的功能） 向气囊内注水，检测直肠肛门抑制反射的最小松弛容 积，及能耐受的最大直肠耐受容量。 便秘患者肛管静息压降低，最大耐受容积增大。,临床表现,3、辅助检查 球囊逼出试验：将一头连接气囊的导管插入直肠壶腹部，注入37温水50 ml或50ml空气。在注水过程中，询问病人有无便意感，刚开始引起便意时，记录注入的水量(直肠感觉阈值)。嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出，同时记录排出的时间(正常在5min内排出)。球囊逼出试验临床多用于鉴别出口处阻塞和排便失禁。 盆底肌电图：明确病变是否为肌源性。,临床表现,3、辅助检查 排粪造影：向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中排便出口处有无功能及器质性病变。是诊断直肠前突的主要方法。,临床表现,诊断标准： 1、病史 2、症状 3、体征 4、检查 鉴别诊断： 直肠癌：便血，大便次数增多，便柱变细，指诊触及肿块，病检等。 子宫后倾：指诊直肠前壁外科触及肿物压迫前壁，排粪造影可鉴别。,诊 断,第二节 直肠前突综合征 六、治疗 非手术治疗： 辨证论治：脾虚气弱证：黄芪汤加减 中气下陷证：补中益气汤加减 脾肾阳虚证：济川煎加减 肠道气滞证：六磨汤加减 西药治疗、针灸治疗 手术治疗：经直肠内修补：block法、sehapayak、 khubchandani、starr 经阴道切开阴道后壁粘膜修补术,常见的慢性功能性便秘,经阴道切开阴道后壁粘膜修补术,预后,一、概述 直肠内脱垂又称直肠内套叠，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯粘膜层折叠入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在者，同时伴有排便障碍的临床表现。 发病率为直肠外脱垂的3-10倍，女性多发。,第三节 直肠内脱垂综合征,二、病因 中医：元气不足、脏器衰退、产育过多 、中气下陷等 西医：解剖因素、盆底组织软弱、长期腹压增加 三、临床分期 轻度：直肠内形成环形套叠在3-15mm 中度：直肠内形成环形套叠在16-30mm 重度：直肠内形成环形套叠在31mm以上或多处套叠或厚度5mm,四、临床表现 病史：经产妇多见 症状：排空困难，阻塞感 体征：指诊：直肠腔扩大、直肠下段粘膜松弛或粘膜堆积 辅助检查：排粪造影可见粘膜脱垂堆积于肛管上缘 肠镜可见直肠前壁粘膜松弛下垂 结肠运输试验排除慢传输型便秘,五、诊断 诊断标准： 1、便秘病史 2、症状、体征 鉴别诊断： 1、直肠外脱垂 2、盆底疝疝囊内有小肠、子宫、乙状结肠等疝入物 3、盆腔肿瘤,六、治疗 先保守再手术 非手术治疗：饮食、药物、针灸等 手术治疗：硬化剂注射术 直肠粘膜胶圈套扎术 PPH术 经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠家硬化剂注射固定术 直肠减容手术 经腹手术,第四节 盆底失弛缓综合征 一、概述 盆底失弛缓综合征，是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常和反射异常，导致排便时盆底肌不松弛甚至反常收缩，引起进行性排便困难。,二、病因 1.局部感染 耻骨直肠肌周围的感染是常见的病因之一，感染刺激该肌肉痉挛收缩，久之则形成反常收缩，长期痉挛性收缩会引起肌肉纤维化、瘢痕形成，导致耻骨直肠肌失去松弛功能。 2.先天性因素 先天性耻骨直肠肌痉挛、肥厚也是常见原因之一。 3.滥用泻药 可诱发耻骨直肠肌痉挛、肥厚、反常收缩。 4.盆底痉挛 喻德洪等认为与盆底痉挛有一定的联系。 5.心理因素 心理因素有一定的诱发作用。 三、病理 耻骨直肠肌综合征的病理变化是耻骨直肠肌反常性收缩、肥厚、纤维化和瘢痕形成;盆底痉挛综合征病理变化是排便时肛门外括约肌和耻骨直肠肌不能松弛，出现反常的过度收缩，肌细胞没有发生病理改变。,四、临床表现 病史：长期进行性排便困难 症状：排便时出口阻力增大 体征：指诊：肛管紧张度增高，排便动作时肛管及盆底肌不放 松反而收缩，肛直环肥厚 辅助检查：肛管压力测定：静息压及收缩压均增高 球囊逼出试验：5min或不能排出 盆底肌电图：排便时电活动增加 排粪造影：排便动作时肛直角不增大反而更小 结肠运输试验：有明显的直肠滞留现象,五、诊断 诊断标准： 1、症状：排便时出口处阻力增加 2、肛管直肠测压：静息压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达56cm。 3、排粪造影：力排相肛直角较静坐相无变化或减小 4、盆底肌电图：耻骨直肠肌和（或）外括约肌排便状态有反常电活动。 以上必须满足3个条件(其中第一项为必备条件）方可确诊。,鉴别诊断： 1、直肠肛管占位性病变 2、心因性便秘 六、治疗 先保守再手术 非手术治疗：饮食、药物、针灸、生物反馈、扩肛等 手术治疗：耻骨直肠肌后位部分切除术 耻骨直肠肌后位切开挂线术,一、概述 由于各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，患者在安静状态下会阴位置较低，或在用力排便时，会阴下降程度超过正常范围，而临床上表现为出口性便秘或粪便失禁。常作为直肠内套叠、直肠脱垂的伴随病变出现，近年来随着排粪造影的广泛应用，对会阴下降综合征的报道日益增多。,第五节 会阴下降综合征,二、病因 1、用力排便 2、分娩 3、盆底肌松弛 4、肛门手术 三、病理 长期过度用力排便，盆底肌肉损伤，张力下降,四、临床表现 病史：长期排便困难，过度用力排便，或有分娩、多脏器松弛脱垂病史 症状：排便困难、时间延长、肛门坠胀、便次增多、会阴部疼痛等 体征：模拟排便时，会阴呈气球样膨出，肛管下降程度2cm，会阴平面低于坐骨结节平面，可伴直肠脱垂及直肠前突；指诊：肛管张力下降；,四、临床表现 辅助检查：肛管压力测定：静息压、收缩压降低 内窥镜：可见直肠前壁粘膜松弛，堵塞镜端 排粪造影,排粪造影：是诊断会阴下降综合征的可靠方法，不但可测定静息时的会阴位置，而且可测定排便过程中会阴的下降程度，另外，可诊断会阴下降综合征常伴随的其他盆底松弛性疾病，如直肠内套叠，直肠脱垂，直肠前突等。 会阴下降综合征的排粪造影诊断标准有：以耻骨直肠肌压迹中点代表会阴位置，以坐骨结节下缘水平线为参照，排便前静息相会阴位置低于坐骨结节下缘2cm，和(或)排便中会阴下降大于3cm者，以肛管上部，即肛管直肠结合部中点代表会阴位置，以耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，即耻尾线为参照;正常静息时，肛管上部正好位于耻尾线下缘，经产妇肛管上部低于耻尾线3.5cm，其他人低于3cm;或排便中下降大于3cm。,五、诊断 诊断： 根据患者长期用力排便史，检查发现会阴可呈气球样膨出，肛管张力降低可初步诊断，行排粪造影可明确诊断，但应判断是否伴随直肠脱垂，直肠内套叠或直肠前突等盆底疾病，有无肛门失禁，女性应判断有无子宫内脱垂及后倾等。 鉴别诊断： 1、盆底疝 2、盆腔肿瘤,六、治疗 药物保守治疗为主 养成良好的排便习惯、提肛锻炼 手术治疗主要为治疗直肠前突、直肠内脱垂等,一、概述 慢传输型便秘（slow transit constipation,STC）是指由于结肠的传输功能障碍，肠内容物滞留于结肠或通过缓慢引起的慢性顽固性便秘。,第六节 结肠慢传输型便秘,二、病因 中医病机大肠传导失职，与心肝肺脾肾有关 1、脾 运化失常，大肠传导无力，糟粕内停，而成便秘。 脾虚生化乏源，气血不足，血虚则津枯不能滋润大肠，而使大便排出困难。,2、肾 苦寒攻伐，耗气伤阳，病久及肾或年高体弱，气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则大肠失于温煦，阴寒内结则便下艰涩；肾精亏耗，肠道失润而便干难行。 3、肺 肺主一身之气，与大肠相表里，肺气壅滞，气机升降失常，则大肠传导迟缓，肺为水之上源，脾之运化水液的作用，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难行。,4、肝 肝主疏泄，调节全身气机，推动血与津液的正常运行；肝气郁结在大肠气滞导致便秘；肝藏血，血虚肠失濡润也能导致大便秘结；肺气之肃降，肝气之升发，两者相反相成。 5、心 心火克肺金，肺与大肠相表里，心火盛，肺不能受，自移热于大肠。,二、病因 1、药物因素：阿片类生物碱 2、不良饮食习惯： 3、内分泌紊乱 4、胃肠调节肽的影响 5、系统性疾病 三、病理 1、肠壁肌层及肌间神经丛的改变 2、肠壁内神经递质的变化 3、Cajal间质细胞,西医病因病理,四、临床表现 病史：病程长、症状顽固 20-30岁女性好发 症状：排便次数少，便意缺乏，数天或数十天排便一次 体征：无 辅助检查：结肠传输试验是诊断STC的首要方法。,五、诊断 诊断： 病史、症状及辅助检查 鉴别诊断： 1、先天性巨结肠：先天性巨肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，巨结肠肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形。病检：远端肠管神经节细胞缺如 2、大肠机械性阻塞性疾病：炎症、狭窄、肿瘤等，肠镜可鉴别 3、出口梗阻型便秘：排粪造影等可鉴别,六、治疗 1、保守治疗 （1）一般治疗： 饮食习惯、排便习惯、生活习惯 （2）辨证论治 胃肠燥热证 证候：大便干结，小便短赤，面红心烦，口干口臭等 治法：泄热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸加减,气机郁滞证 证候：排便困难，大便干结或不干，嗳气，胁痛 治法：顺气导滞、攻下通便 方药：六磨汤加减 气虚便秘 证候：大便秘结，虽有便意但临厕努挣乏力，短气，便后疲乏，面白神疲等 治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤加减,血虚便秘证 证候：大便干结面色淡白无华，心悸健忘，头晕目眩等 治法：养血润燥 方药：润肠丸加减 阴虚便秘 证候：大便干结，状如羊屎，形体消瘦，或见颧红，腰膝酸软 治法：滋阴补肾 方药：六味地黄汤加减,阳虚便秘证 证候：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，手足不温，腹中冷痛，或