感染病学课件（上海交通大学）霍乱

霍乱,Cholera,感染科 周惠娟2016.03.07,概述,是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属甲类传染病，“2号病” 霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型临床表现：起病急、剧烈的腹泻、伴呕吐、严重脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭,2,命名,1883年第五次大流行中Koch首次发现霍乱弧菌（O1群古典生物型） 1905年分离出类似霍乱弧菌菌株，所致疾病称为副霍乱（ O1群埃尔托生物型） 1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱 还有非O1群、O139群霍乱弧菌,3,流行情况,霍乱是国际卫生条例规定的三种国际检疫传染病之一 是中华人民共和国传染病防治法规定甲类传染病 是国内交通卫生检疫条例将其列为检疫传染病 世界上已经发生过七次世界性大流行 由ElTor弧菌引起的第七次大流行波及五大洲的140多个国家和地区 我国从1961年由ELTor弧菌引起的第七次世界大流行开始便受到波及。93年开始，我国部分地区相继发生了O139霍乱的局部暴发与流行。随后出现了多菌群（型）混合流行的局面。 近年霍乱在我国呈低发态势，可能提示霍乱流行处于一个流行间歇期，但由于霍乱的流行存在周期性、引起霍乱流行的自然因素和社会因素依然存在，因此，仍然是传染病防治的重中之重。,4,病原学,分类（WHO腹泻控制中心依据O抗原与致病性） O1群霍乱弧菌 两型 非O1群霍乱弧菌 O2-O200+，一般无致病性 O139特殊,5,病原学,培养 普通培养基 生长良好 碱性培养基 生长更快 培养温度 37度,抗原结构 菌体抗原（O） 耐热 鞭毛抗原（H） 不耐热,6,病原学,病原体 霍乱弧菌(Vibrio Cholerae) G-，短小稍弯曲杆菌 一根鞭毛，长为菌体4-5倍 运动活跃:穿梭状运动、鱼群状排列,7,病原学,三种毒素 I型 内毒素 II型 外毒素(霍乱肠毒素） III型毒素 神经氨酸酶，血凝素,制作菌苗 可使机体产生中和抗体 意义不大,8,病原学,抵抗力 对干燥、热、消毒剂敏感 正常胃酸中仅存活5分钟 江、河、湖、海中埃尔托菌生存1-3周 鱼、虾等生物中生存1-2周 O139在水中存活时间较O1更长,9,流行病学,传染源 传播途径 易感人群 流行特征,10,传染源,病程5-14天患者：吐泻物 带菌者 ：指无临床症状而粪便中排出霍乱弧菌的人 潜伏期带菌者：感染后至出现症状前 恢复期带菌者：症状消失后3个月内 慢性带菌者：病后排菌超过3个月 健康带菌者：始终无临床症状而粪便中排 动物（可能）、贝壳类,11,传播途径,粪-口 经水传播 食物传播：污染的鱼、虾等 生活接触 媒介昆虫传播：苍蝇,12,易感人群和流行特征,普遍易感 免疫（抗菌、抗毒）时间短 流行特征 地方性及外来性 季节性 我国夏秋季（7-10 月）为流行季节热带地区全年可发病,13,霍乱传染流程,14,发病机制,发病与否取决于两方面： 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌致病力 发病机制： 胃酸缺乏或胃液被稀释 感染的弧菌量多,15,致病因素主要霍乱肠毒素 隐窝细胞过度分泌 抑制绒毛细胞吸收 杯状细胞分泌粘液增多 剧烈水样泻 失水，胆汁分泌减少 大量“米泔水”样便,16,病理生理,水和电解质紊乱 严重脱水 代谢性酸中毒 腹泻丢失大量HCO3-及钾 组织缺氧，产生大量乳酸 急性肾衰不能排泄代谢的酸性物质,17,临床表现,潜伏期 吐泻期 脱水期 恢复及反应期,18,临床表现:潜伏期,短者26小时 长者36天 平均13天,19,临床表现:吐泻期,持续数小时1-2天 无痛性剧烈腹泻，呕吐，无发热 腹泻特点： 剧烈，一般不伴腹痛、发热 次数 数次 十余次 数十次 持续外流 粪便特点 黄水样或清水样，米泔水样或洗肉水样，量1000ml/次 显微镜下无脓细胞 呕吐：多为喷射性，少恶心,20,临床表现:脱水期,数小时2-3天 脱水 轻度脱水 口干、皮肤干燥等，无意识障碍 中度脱水 皮肤弹性差，轻度声嘶，眼窝凹陷 重度脱水 口渴，“霍乱面容”，“洗衣妇”手，皮肤干燥无弹性，舟状腹，血压下降，尿量减少，烦躁或神智不清,21,临床表现:脱水期,周围循环衰竭 失水性休克：四肢厥冷，脉细速，血压下降 尿毒症：少尿或无尿，血Bun或Cr升高 低钾综合征 腱反射消失，鼓肠，心律失常，EKG示QT延长、T波低平、U波 代谢性酸中毒： CO2CP下降 肌肉痉挛 腓肠肌和腹直肌痉挛,22,临床表现:恢复或反应期,症状缓解 尿量增加 体温回升，可发热（1/3） 整个病程平均3-7天，有长达10余天,23,特殊类型,接触带菌者或健康带菌者 干性霍乱 又称暴发型或中毒型 起病急骤，无泻吐，迅速出现中毒性休克而死亡,24,并发症,肾功能衰竭 最常见 急性肺水肿 低钾综合症 其他,25,实验室检查,一般检查 血常规 红细胞、血红蛋白、白细胞数增高，中性粒细胞和单核细胞为主 粪常规 黏液，极少或无白细胞 尿常规：呈酸性 动力试验和制动试验 生化检查 钠、钾降低，碳酸氢钠下降,26,实验室检查,病原学检查 直接涂片 鱼群状排列的G-弧菌 悬滴镜检 呈穿梭状或流星样特征性运动的细菌,被特异性血清所抑制 增菌、分离培养 分子生物学PCR法 病原菌DNA 血清学试验 病后2周血清抗体滴度1：100以上或双份血清抗体效价增长4倍以上,27,确诊标准,有下列三项之一，即可诊断 凡有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者 流行区人群,凡有典型症状,粪培养弧菌阴性,但血清抗体滴度呈4倍增长 流行病学调查中,首次粪培养阳性前后各5d,有腹泻症状及接触史,28,疑似诊断,符合下列两项之一者诊断为疑似 有典型症状，但病原学检查阴性者 流行期间有明显接触史,且发生吐泻症状,不能用其他原因解释者 对疑似者要报告、隔离、消毒且每日粪培养，如3次阴性，且血清学2次阴性，可排除霍乱诊断,29,鉴别诊断,急性细菌性痢疾 大肠杆菌性肠炎 细菌性食物中毒 病毒性胃肠炎,30,预后,经积极治疗病死率已1 老年、幼儿、孕妇及有并发症者预后差，病死率在3-6,31,治疗原则,严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,32,隔离,隔离、报疫情 排泄物彻底消毒 隔离至症状消失后6天，隔日粪便培养1次，连续3次粪便培养(-)，方可解除隔离,33,补液治疗,最重要的治疗措施 原则（二十字） 早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾 方法 静脉补液和口服补液 补液总量=脱水量+维持量,34,补液治疗,重度脱水、不能口服的 中度脱水及极少数轻度脱水者 541液（550:300:10:140ml） 腹泻治疗液 21溶液 林格乳酸钠液,35,补液量及速度,成人 轻 3000-4000ml/d，5-10ml/min(2h) 中 4000-8000ml/d，20-30ml/min(2h) 重 8000-12000ml/d，40-80ml/min(1/2h),儿童 轻 100-150ml/Kg/24h4岁20-30ml/min 中 150-200ml/Kg/24h4岁10ml/min 重 200-250ml/Kg/24h40%总液量(1/2h),余量3-4h,36,口服补液,一旦血压恢复，病情好转，尽快口服补液纠正脱水 口服补液盐（ORS） 初6h内，成人750ml/h，儿童为250ml/h 以后口服补液总量为腹泻量的1.5倍,37,抗菌及抑制肠粘膜分泌,二者均为辅助治疗，不能替代补液治疗 常用抗菌药（减轻症状、缩短病程） 多西环素、环丙沙星、氟哌酸、头孢三代等，连服3天 抗分泌药 氯丙嗪、黄连素等,38,治疗并发症,急性肺水肿 镇静、利尿、强心 严重低钾