抗血小板药临床应用课件

抗血小板药的 临床应用,前 言,动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因*,动脉硬化血栓病 (血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌症,暴力死亡,爱滋病,死亡数 (x106),Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8个发达和发展中地区,以伤残调整寿命年 (DALYS)计算的疾病负担,全球疾病负担 C. Murray & A. Lopez, Ed,动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,动脉粥样硬化与血栓形成,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,附壁血栓(如TIA/UA),动脉粥样硬化血栓形成和微循环,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,斑块破裂,微血管阻塞,栓子形成,冠脉微栓塞,脑血管微栓塞,血小板血栓形成,未阻塞的管腔,栓子,抗血小板药物进展,抗栓治疗,抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等,抗栓,抗血小板,抗凝,日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。,（一）血小板在血栓形成中的作用：,1、 血小板聚集 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓,2、血栓形成,动脉粥样硬化斑块及其表面损伤,血管内膜下基底胶原纤维暴露,血小板黏附、聚集、释放反应,激活凝血系统,血栓形成,已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤， 激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上， 同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素,内源性 ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林 （）,TXA2,血栓形成,潘生丁 （）,阿司匹林 （）,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa（）,激活,VWF,干预血小板激活和聚集的治疗,White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B.,(胶原质),(肾上腺素),(凝血酶),抗血小板药物分类及作用 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶抑制剂 （PDE） 潘生丁 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2） 噻氯匹啶（4） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） 腺苷（3） GPb/a 激活 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（5） 血小板聚集 血栓形成,（二）抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 血小板膜腺苷环化酶活化剂 腺苷、前列腺素I2、E2、D2 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,1、血栓素 A2 抑制剂,阿司匹林 (Aspirin),药理作用： 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.,注意：,小剂量阿司匹林具有抗血小板作用，而大剂量则可能促血栓形成（抑制PGI2合成）。 一般作用持续时间为一周，如需手术，则应停药一周以上。 主要副作用是消化道反应及脏器出血，少数病人可有皮疹和哮喘等过敏反应。,其他应用,阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS2研究，阿斯匹林与链激酶（SK）合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。,NSTEACS患者，即刻75300mg口服，随后均长期治疗，每天75150mg； STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI病人无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后无限期治疗，每天75150mg； 稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75150mg； NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）；,因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg100mg）至少应于术前24小时服药。 阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠脉事件风险大于1.5/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠脉事件风险的患者，（以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险10），建议使用阿司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂（VKA）或不接受抗栓治疗。,2、磷酸二酯酶抑制剂,（1）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁,药理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。并促进血管内皮PGI2生成。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。,（2）培达（西洛他唑）,抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用,能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法：50mg Bid,西洛他唑（Cilostazol）、潘生丁等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。,3、血小板膜腺苷环化酶活化剂,药理作用：,使血小板内cAMP生成增加，从而抑制血小板聚集。,腺苷,4、ADP-受体拮抗剂,（1）、噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集,（一）,ADP介导 血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤 （） 维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集,降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid,不良反应,用量过大可有出血、胃肠不适、皮疹等 白细胞减少、血小板减少、骨髓抑制 （用药头12周应每2周检查白细胞及分类） 有增加总胆固醇的报道,（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）,噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。 药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,波立维的药理学,吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天) 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,波立维的药理学,波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N=20,第7天,第28天,氯吡格雷,安慰剂,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,血小板聚集,噻氯匹定,负荷量氯吡格雷在3内提供快速和全部抗血小板效果1,1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间 (小时),平均抑制 (%),氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,*,与氯吡格雷 75 mg比较，*p 0.002,(n = 20/组),*,*,*,*,*,健康志愿者,*Intent-to-treat analysis,Gent (1997),氯吡格雷: 降低致死或非致死性心梗的发生,随访月数,累积事件发生率(%),氯吡格雷,阿司匹林,相对危险度降低,19.2%*,年事件率,0,1,2,3,5,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.008,4,(N=19,185),阿司匹林 3.6%,2.9% 氯吡格雷,CAPRIE,糖尿病患者接受氯吡格雷治疗获益更大,Overall benefit in diabetic patients: p=0.032; multivariate analysis Bhatt et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):409,卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血导致住院 每年每1000个患者中较阿司匹林多预防的事件数,0%,5%,10%,15%,20%,25%,所有糖尿病患者,年事件发生率 (%),接受胰岛素治疗的糖尿病患者,12.7%,11.8%,17.7%,15.6%,21.5%,17.7%,非糖尿病患者,氯吡格雷,阿司匹林,38,21,9,任何降脂治疗,他汀类治疗,Overall benefit: p=0.026; multivariate analysis Bhatt et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326,卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血导致住院 每年每1000个患者中较阿司匹林多预防的事件数,12.2%,11.9%,年事件发生率 %,15.1%,14.6%,29,27,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷在高脂血症患者中卓越的优势,Bhatt, 2000,卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血导致住院 每年每1000个患者中较阿司匹林多预防的事件数,15.9%,年事件发生率 %,22.3%,64,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷的优势在有CABG史的患者中进一步加强,正在服用氯吡格雷患者，如准备进行CABG，可能的情况下，至少停用5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险。拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议择期手术前停用氯吡格雷5-7天。,NSTE ACS急性期和长期治疗,CURE研究明确了多靶点抗血小板治疗获益增加，特别是高危NSTE ACS患者。接受氯吡格雷治疗的患者，24小时的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34。氯吡格雷组致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中的机率没有增加。 不准备进行早期（5天内）介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，在阿司匹林基础上，尽可能早使用氯吡格雷（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次），并维持912个月。 氯吡格雷导致的出血增加与手术相关，因此短期内（24小时）进行冠状动脉造影的NSTEACS患者，在冠状动脉病变明确之后尽早开始氯吡格雷治疗。,PCI,PCI术前：噻吩并吡啶类药物的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。PCI术前给更高剂量的氯吡格雷（450600mg）较常规负荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处，6小时内行PCI患者可加大负荷剂量致600mg。 PCI-CLARITY研究证实即使急性MI患者在PCI前应用氯吡格雷（负荷300mg）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38。 此外，如果由于病变的特殊性(不适合PCI)或PCI相关并发症而需要考虑急诊CABG术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。,PCI术后：CREDO、PCI-CURE和CLASSIC研究支持急性冠脉综合征患者在PCI术后或选择性血管成形术后，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。对拟行PCI术的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。如术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）,如应用噻氯匹定，植入裸金属支架术后患者应用噻氯匹定2周。如应用氯吡格雷，根据植入支架的种类采取不同疗程：裸金属支架术后至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后应用3月，紫杉醇涂层支架术后无出血风险可用6-12个月。 出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短：裸金属支架术后至少2周；雷帕霉素涂层支架术后2-3月，紫杉醇涂层支架术后6个月。,STEMI,最新发表的CLARITY-TIMI18研究和COMMIT/CCS-2研究均支持急性心肌梗死患者在阿司匹林基础上应用氯比格雷可以获益。对年龄小于75岁，发病12小时内的ST段抬高急性心肌梗死患者，氯比格雷辅助溶栓能使梗死相关动脉闭塞、死亡和心肌梗死复发减少36。 COMMIT/CCS-2研究则发现STEMI早期患者无论是否进行纤溶治疗，氯比格雷每治疗1000例患者可预防10例主要心血管事件（包括死亡）。,过早 停用氯吡格雷 导致ST段抬高心梗的发生率增加30倍 在大血管中植入单个药物洗脱支架的患者，即使当时没有并发症，停用抗血小板治疗后，相当长的时间内仍会有迟发性血栓形成 (400 天),停用氯吡格雷治疗,Jeremias A; Circulation 2004; 109: 1930-2 Mc Fadden Lancet 2004, 364: 1519-22,结 论,氯吡格雷治疗 NSTE ACS 在第一个月内及头一年内均能获益同时不增加风险 第一天内氯吡格雷（300/75）治疗的效益尚有待探讨 用药超过1年以上的效益/风险尚不清楚 停用氯吡格雷会造成严重后果,Anti-Thrombotic for Coronary Artery Disease 7th ACCP Conference,7th ACCP Conference. Chest 2004;126 (3): 513S,Recommendations for Use of Thienopyridines,对于所有不需要紧急接受诊断性造影或5天以内不会进行CABG手术的NSTE-ACS的患者，推荐在阿司匹林的基础上，立即给与氯吡格雷负荷剂量300mg，继之以75mg/天维持量，疗程9-12个月。(Grade 1A),Anti-Thrombotic for Coronary Artery Disease 7th ACCP Conference,7th ACCP Conference. Chest 2004;126 (3): 513S,Recommendations for Use of Thienopyridines,对于接受紧急冠状动脉造影检查(24h)的 NSTE-ACS 的患者，推荐在造影了解冠脉病变情况后开始给予氯吡格雷治疗。 (Grade 2A) 使用氯吡格雷治疗的患者，如需择期进行CABG，推荐停药5天以上后接受手术治疗。(Grade 2A),5、 血小板纤维蛋白受体拮抗体,血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF） 血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂 血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集,（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体 Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro） 重组鼠人嵌合抗体， 药理作用： 特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集， 延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵 塞时间。 对心率、血压及血小板没有明显影响。 可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要 再次血管再通手术发生率。,（2）RGD多肽,粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。 血小板膜GPb/a受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合 ，使血小板聚集减少。,（3）Integrelin 环状7肽，与血小板GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。 特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。,（4）Eptifibatide,选择性地抑制GPIIb/IIIa受体 半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失,（5）Tirofiban（非肽类）,分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构， 无免疫原性， 静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。,（6） Lamifiban,合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时,溶栓治疗的辅助治疗,GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 目前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IV AMI and ASSENT-3),联合应用GPIIb/IIIa抑制剂主要获益的是高危PCI病人。,常用几种抗血小板药物作用优缺点,阿司匹林 噻氯匹定 西洛他唑 抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸二酯酶活性， 血小板聚集能 使cAMP ，强力抑制血 TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板聚集，明确的血管 扩张作用，平滑肌细胞增 殖抑制作用 唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于ASA 血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA 应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管病首选 时的选用药物 有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降TG 胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头痛，心悸,血小板药，也是基础药,结论,所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件: 急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI) 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高危 (如房颤) 其他高度危险因素 (如糖尿病)1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632.,结论,长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带来额外的更多获益1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. 3. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.,抗凝药物进展,（一）凝血酶间接抑制剂,1、肝素Heparin 改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍,NSTE ACSs 急性期治疗,现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s。,STEMI,抗凝药物作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防。 链激酶溶栓的高危病人，可以考虑静脉普通肝素5,000U冲击量，随后以1,000U/h(80kg)或800U/h（80kg），aPTT目标值为50-75秒，或者皮下注射普通肝素12,500U，q12h，维持48小时。 采取非选择性纤溶剂且具有体循环或静脉血栓栓塞风险的高危病人（大面积或前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞史、心房颤动、已发现左室血栓、心源性休克），给予静脉普通肝素。,STEMI,tPA、阿特谱酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人,按体重调整给予肝素(60U/kg冲击量，最大量4,000U)随后12U/kg/h(最大量1,000U/h)维持48小时，调整剂量保持aPTT在50-75秒。 没有进行再灌注治疗的STEMI，没有抗凝禁忌，静脉或皮下UFH或皮下LMWH至少48小时。临床中延长卧床时间和/或限制活动时，应该持续抗凝，直至患者可以活动。 预防深静脉血栓形成，皮下LMWH或UFH（7500-12000U），至患者下床能活动。,PCI,由于需要达到的抗凝水平超过APTT测量范围，在导管室测定ACT来确定PCI术中肝素的剂量。未联用GPIIb/IIIa抑制剂时，建议肝素剂量为60100IU/kg、靶ACT 250350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，靶ACT为200S。 随机研究表明，延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症，尚可增加鞘血管部位的出血，无合并症的成功PCI（包括单纯PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素。,2、低分子肝素（ LMWH) （Low molecular weight haparins),抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少 不必检测APTT (主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性),药 物,速避凝（速避林） 优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时须限钠，对MI、UA (unstable angina)时钙盐有利,4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利 5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 6、不含防腐剂 7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2 ：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid