无创呼吸机的临床应用课件

无创呼吸机的临床应用,李长江 青岛市中心医院,青岛市中心医院ICU,2,有创通气与无创通气的区别,青岛市中心医院ICU,3,有创通气与无创通气的区别,青岛市中心医院ICU,4,无创通气的适应症,轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,青岛市中心医院ICU,5,无创通气的适应症,慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,青岛市中心医院ICU,6,无创通气的临床应用指征 急性呼吸衰竭： PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,青岛市中心医院ICU,7,无创通气的临床应用指征 慢性呼吸衰竭： PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,青岛市中心医院ICU,8,预计通气成功与脱机 Pco2减低、PH升高（通气1-2小时） 可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20 PaO2通气1小时改善不能预计通气治疗成功 PSV5-8cmH2O， 可换成鼻导管或面罩供氧,青岛市中心医院ICU,9,无创通气的禁忌症,青岛市中心医院ICU,10,无创呼吸机的调整-符号及意义,EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率,青岛市中心医院ICU,11,无创呼吸机的调整-符号及意义2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 自主呼吸模式(Spontaneous, S) 强制通气(Time, T) 自主呼吸/强制呼吸模式 (S/T),青岛市中心医院ICU,12,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,青岛市中心医院ICU,13,S模式：自动触发模式 在此模式下呼吸机能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式,青岛市中心医院ICU,14,S模式特点,1. 呼吸完全由患者触发 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持,青岛市中心医院ICU,15,S/T模式特点和所设指标,特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T) 在S/T模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式,青岛市中心医院ICU,16,CPAP特点和需设定的指标,特点： 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O 在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量,青岛市中心医院ICU,17,升力上压时间，调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间设置为最短（MIN），并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度，病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变,青岛市中心医院ICU,18,无创呼吸机的调整-压力,IPAP: 相当于压力支持通气 PSV EPAP: 相当于呼气末正压 PEEP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围: 525cmH2O，初设: 8cmH2O,逐渐升高,无创呼吸机的调整-IPAP,原则: 以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg , SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用: 保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O ，初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O,青岛市中心医院ICU,24,COPD,气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,青岛市中心医院ICU,25,ARDS,气道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,青岛市中心医院ICU,26,肺间质纤维化,气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：较高的FiO2,青岛市中心医院ICU,27,无创通气时的氧疗,使用氧混合器 面罩给氧： IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n,青岛市中心医院ICU,28,无创呼吸机的调整-报警设置,未连接(Disconnect): 窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式 最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.,青岛市中心医院ICU,29,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定,青岛市中心医院ICU,30,疗效判定-PaO2,相对禁忌症: PaO2 45mmHg 有效指标: PaO2 40mmHg? 应以PaO2 50mmHg为有效指标,青岛市中心医院ICU,31,疗效判定-可能无效的指征,严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作,青岛市中心医院ICU,32,常见问题及解决方法:不耐受,青岛市中心医院ICU,33,常见问题及解决方法:同步差,患者因素: 1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素: 1.漏气过多: 2.参数设置不合理: CPAP, S/T, Rise time, Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度,青岛市中心医院ICU,34,常见问题及解决方法:口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,常见问题及解决方法:罩压伤,主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法:恐惧,获得患者的信任,青岛市中心医院ICU,37,常见问题及解决方法:胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,青岛市中心医院ICU,38,常见问题及解决方法:误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法: 排痰障碍,鼓励患者主动排痰,青岛市中心医院ICU,40,常见问题及解决方法:睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,总结：,无创通气的目的: PaO2 50