神经外科手术围术期容量治疗课件

,神经外科手术围术期容量治疗,何谓液体治疗?,液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。 液体输注种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态各异而不同。,液体治疗的主要目的,维持机体有效循环血容量； 保证组织、器官必需的氧供； 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡； 作为多数临床治疗用药的载体 。,体液的生理基础,体液是指人体各种细胞内外的水溶液。 体液量可因年龄、性别、胖瘦不同而发生变化： 成年男性的体液总量约占体重的60%， 成年女性约为体重的50% ， 婴儿体内含水量较多，约占体重的7080， 肥胖病人及女性因脂肪多，体液量相对较少。,体液组成,全身体液量约占总体重的60% ， 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液(5%总体重) 分泌液 (脑脊液等) 细胞内液 (40%总体重),组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上起着重要的作用，故又称为功能性细胞外液,体液组成,体重 70 公斤男性患者体液分布 (57%水),全身体液量 共计42 L,细胞外液 14 L,细胞内液 28 L,其中红细胞 2L,间质液 11L,血管内液 (血浆) 3L,体液分布,体液组成成分,体液是以水作溶剂、以电解质和非电解质为溶质的溶液,体液的渗透平衡,渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要因素。 胶体渗透压：是由分子量大于30,000的溶质所产生的渗透压。由所有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等）产生，其中白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。胶体渗透压占血浆总渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却起很大作用，可支配Starling力。,Starling定律 血浆胶体渗透压在体内总的渗透压中所占比例虽微不足道，但在调节血管内及组织间液水的分布上却起着重要作用。Starling公式根据液体静力压及胶体渗透压的变化，说明了水分在血管内及组织间的移动规律： Q = KS （Pc Pi）-（c i） ( 3 ) Q为毛细血管腔和间质周围移动的液体量（即液体滤过率）；K为膜的滤过系数；S为毛细血管膜的表面积；Pc为毛细血管腔流体静压；Pi为血管周围（组织间液）流体静压；为反映系数，c为毛细血管血浆的胶体渗透压；i组织间液的胶体渗透压。,根据Starling定律： 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果,液体的跨膜移动 -脑以外组织,小结： 水、电解质的跨毛细血管壁移动的速度和量取决于毛细血管的通透性、毛细血管内外胶体渗透压差和晶体渗透压差。 正常情况下，脑以外的毛细血管对水和晶体物质的通过没有明显的选择性，水和无机离子可以自由地出入血管。血浆胶体渗透压对于维持正常血容量起着重要的作用。,血脑屏障（blood brain barrier,BBB） ：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障 ，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散。,液体的跨膜移动 -毛细血管与脑之间,液体的跨膜移动 -毛细血管与脑之间,血脑屏障的作用 内皮细胞结构密集，其间的有效孔径约为0.7nm，水可以自由通过（半平衡期为3 分钟），而对Na+、K+等的通过具有相当大的阻碍作用（Na+的半平衡期为14 小时），对甘露醇、白蛋白则完全阻止通过。所以，对BBB来讲，一些晶体物质（Na+、K+、Cl-等）和胶体物质均为“有效”渗透分子。,液体治疗,神经外科手术围术期液体治疗的目的是： 稳定血流动力学和脑灌注压，减轻或预防脑水肿 保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)。,液体治疗,液体治疗的原则： 不但要考虑脑的局部，而且要顾全到全身。不但要减轻或不加重脑水肿，而且要保证有效循环血量和组织灌注。,围手术期液体量的估算,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,生理需要量,术前累计缺失量,术中液体损失量,其它：第三间隙转移量 、麻醉导致血管扩张补充量 、围术期失血量,输液需要 与 输液种类,晶体,晶体,晶体,胶体？,胶体、红细胞、血浆,血管活性药物,治疗液体的选择,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (90 min),细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,晶体液,等张胶体液,大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间212小时,晶体液或胶体液?,胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻,胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!,乳酸钠林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol 内含的钙可能会使血液凝固 渗透浓度 = 273 mOsm/l 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-,林格氏液与盐水,两种液体无本质差别 盐水引起钠和酸负荷 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) 应激导致血浆Na+低,晶体液的主要问题,常常需要大容量输入 大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态 有证据表明增加脑水肿 生理盐水 高钠血症和酸中毒 林格氏液 低钠血症和碱中毒,高张盐水 (7.5%),容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿 Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间 Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制 Coimbra R J.Surg.Res. 1996,胶体液种类,各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类,来源于血浆的各种胶体,血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 仅用于凝血障碍 白蛋白 血浆蛋白溶液/稳定人血清,明胶类,中分子量 28 35 kDa 作用时间短 2 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险 海脉素 佳乐施,右旋糖酐类,分子量 40 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险,淀粉类,分子量范围 70 450 kDa 决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小,体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低 良好的容量效应 最少的并发症 目前可供临床使用的最佳胶体,淀粉类,小结,明胶类 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制 右旋糖酐类 中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr 淀粉类 短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%),神经外科麻醉液体治疗原则,在维持正常血管内容量的前提下，保持恰当的高渗状态。 避免过分严格限制液体而导致的低血容量，以免出现低血压和CBF减少。 避免血容量过多，以免引起高血压和脑水肿,特殊状态的液体治疗,血脑屏障破坏病人的输液 ： BBB破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿 。 破坏BBB的因素有： 颅内肿瘤 、长时间低氧（612小时） 、严重高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤脱水利尿药 等,血脑屏障破坏病人的液体治疗原则： 适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑灌注压。液体选择胶体和等渗晶体液 ，禁用低渗液。 限制使用含糖溶液 ，以免加重神经元的损害,特殊状态的液体治疗,颅内高压的补液,对重度颅内压增高病人的补液需慎重，原则为： 应适当限制输入水量，一般每日约15002000 ml，每24小时尿量应保持600 ml以上。输入水分过多容易加重脑水肿；过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水，都应避