2011妊娠期高血压疾病病例讨论课件

病例讨论 妊娠期高血压疾病,病例讨论1,李某某，女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。 体格检查：T37，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（ ）。,病例讨论1,肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。 实验室检查：WBC10109/L，Hb100g/L;尿蛋白（），问 （1）诊断为何种疾病？依据是什么？ （2）注意和哪些疾病鉴别？,分类与临床表现,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160180mmHg，或舒张压 110 mmHg； 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高； 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,妊娠期高血压疾病的常见并发症,心脏功能衰竭 颅内出血 胎盘早剥 凝血功能障碍 HELLP综合症 急性肾功能衰竭 胎儿生长受限 胎儿窘迫 产后血液循环衰竭,病例讨论1诊断,诊断：重度子痫前期并胎盘早剥 与前置胎盘、子宫破裂 鉴别,病例讨论2,高某某,30岁, 1胎0产 孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗入院治疗。一周后症状自行缓解。 因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院。 入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。,病例讨论2,1.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)? 2.第一次入院时的治疗存在哪些错误? 3.患者出现了哪些并发症?,诊断思路（1）,子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,诊断思路（2）,第一步：确定是否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查,鉴别诊断,轻度子痫前期 慢性肾炎 重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血、脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 、低血糖昏迷,病例讨论2诊断,孕1产0孕28周待产 轻度子痫前期 降压，利尿应改为休息镇静，密切监测水肿、体重、腹水、血压、尿蛋白、胎儿监护。 孕1产0孕38周待产 死胎 子痫并胎盘早剥、脑出血、脑疝,母胎监护,Qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动,Q3d 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查,子痫前期的治疗,住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则包括： 休息（同妊娠期高血压） 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,妊娠期高血压疾病,长期医嘱 按妊娠期高血压疾病产前常规护理 I级护理 普食 吸氧1小时 tid 自数胎动 tid 测血压 Q6h/Q8h 测胎心 tid 安定 2.5mg/5mg Tid/Qd,妊娠期高血压疾病,临时医嘱 血常规+血型 急查！ 尿常规+尿沉渣分析 急查！ 凝血四项 急查！ 生化八项+钾、钠、氯 急查！ 肝功七项、心功五项 急查！ 微机测血糖 急！ HIV 急查！ 免疫八项、抗体筛查 眼科会诊 急！ 心电图 急查！ 胎监 产科B超（胎儿、胎盘、羊水） 肝、胆、脾、胰+泌尿系B超,轻度子痫前期,孕20周后血压140/90mmHg，尿蛋白+（至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或24小时尿蛋白定量0.3g/L。 注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断尿蛋白+标准或24小时尿蛋白定量0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h。,轻度子痫前期,轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，每天测体重一次，2天建议复查一个尿常规，余监测基本同前。,重度子痫前期,为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，尿蛋白定性+（测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿常规蛋白+为准）或以上，或24小时尿蛋白定量2g/L。在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：血压160/110mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标准）尿蛋白定性+或以上，或24小时尿蛋白定量2g/L血肌酐106umol/L血小板100109/L微血管内凝血（血LDH升高）血清ALT或AST升高持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍持续性上腹不适。,重度子痫前期,长期医嘱 按重度子痫前期产前常规护理 I级护理/特级护理 告病重/告病危 记24小时出入量 持续心电监护/测血压 Q1h/Q4h 普食/半流 持续低流量吸氧/吸氧1小时 tid 停留尿管接床边袋（必要时） 自数胎动 tid 测胎心 tid 安定 5mg Tid/Qd 心痛定 10mg 口服 Q8h/Q6h（必要时） 20%人白蛋白 50ml Qd/Bid（必要时）,重度子痫前期,临时医嘱 血常规+血型 急查！ 尿常规+尿沉渣分析 急查！ 凝血四项 急查！ 生化八项+钾、钠、氯 急查！ 肝功七项、心功五项 急查！ 微机测血糖 急！ HIV 急查！,重度子痫前期,临时医嘱 免疫八项、抗体筛查 眼科会诊 急！ 心电图 急查！ 胎监 产科B超（胎儿、胎盘、羊水） 肝、胆、脾、胰+泌尿系B超 心脏彩超 5%葡萄糖注射液 100ml ivdrip（入泵） 25%硫酸镁注射液 20ml 30分钟内滴完 5%葡萄糖注射液 500ml ivdrip（入泵） 25%硫酸镁注射液 60ml 滴速1-2g/h 8-10小时滴完 0.9%氯化钠注射液 50ml ivdrip（入泵） 硝酸甘油 20mg 1ml/h起调速，按血管扩张剂使用 安定针 10mg im或iv（大于3分钟）（必要时）,重度子痫前期,临时医嘱 口服降压或选择： 拉贝洛尔（柳胺苄心定片） 25mg/50mg tid/qid 另外选用的静脉降压药物： 5%葡萄糖注射液 500ml 拉贝洛尔（柳胺苄心定 ）100mg ivdrip（20-40滴/分） 5%葡萄糖注射液 250ml 酚妥拉明 20mg ivdrip（10-15滴/分起调速）,重度子痫前期【监测】,3天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复查一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥可能），至少不应该超过3天，3-5天/至少一周复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。1周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。,重度子痫前期治疗原则,1、 终止妊娠一般以34周为主，如情况良好可延长至36周；如病情较重、发病时间较早以32周为目标，但应注意促胎肺成熟治疗，须行积极治疗24-48小时后终止妊娠。 2、 镇静推荐使用安定，除口服外夜间可以用安定10mg静推一次，一般安定一天的用量不应超过30mg。如安定效果欠佳，可用度冷丁，见下子痫医嘱及治疗原则。 3、 如血压160/110mmHg则需应用降压药物，推荐使用硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于4小时内终止妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在140-155/90-105mmHg左右，但注意监测胎儿发育情况有无胎儿生长受限发生。,重度子痫前期的治疗降压,目的：延长孕周或改变围生期结局。 用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,重度子痫前期的治疗降压,肼屈嗪（又名肼苯达嗪 ） 周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。 副作用：头痛、潮热、心率加快。 可以口服、静推。 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。 拉贝洛尔（又名柳胺苄心定 ） 、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,重度子痫前期的治疗降压,钙离子通道阻滞剂 抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 。 硝苯地平（又名心痛定 ） 尼莫地平：优点在于选择性的扩张脑血管。 甲基多巴： 中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。 硝普钠： 强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。,重度子痫前期治疗原则,4、 解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：膝腱反射必须存在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h（24小时尿量不少于600ml）。硫酸镁以1-2g/h速度静滴，一天的用量不超过30g，晚上可静推10mg安定镇静治疗。,重度子痫前期治疗原则,硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度，血镁浓度在2-3.5mmol/L时为有效治疗浓度，达4-5mmol/L浓度时膝反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。,重度子痫前期治疗原则,如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒：膝腱反射消失呼吸少于16次/分尿量少于25ml/h（24小时尿量少于600ml）全身肌张力明显减退血镁浓度大于3.5mmol/L。立即使用10%葡萄糖酸钙10ml加25%葡萄糖溶液10ml缓慢静脉推注，推注时间在5-10分钟。,重度子痫前期治疗原则,5、 扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血浆或者全血。禁忌：心率100次/分急性心力衰竭肺水肿,重度子痫前期治疗原则,6、产前利尿指征：全身水肿急性心力衰竭肺水肿血容量过多。 治疗：左心功能衰竭用速尿20mg静推 颅内压升高表现用20%甘露醇125-250ml静滴（半小时滴完）。,子痫前期的治疗 适时终止妊娠,终止妊娠的指征： 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。 子痫前期患者孕周已超过34周。 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。 子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 终止妊娠的方式 引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。 产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。,病例讨论3,桑某某,30岁, 孕1产0 因孕37周突然抽搐9次急诊入市某医院。无腹痛，入院检查:Bp200/130mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+）。 无宫缩，无阴道出血及流水。胎心165次/分，检查过程中，患者连续抽搐，口吐白沫，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。,病例讨论3,（1）诊断为何种疾病？依据是什么？与哪些疾病鉴别？ （2）怎样治疗？,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况下，其他疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，因为癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期可能类似子痫，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何惊厥、抽搐的孕妇都应该考虑为子痫。,子痫的抽搐,全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续15-20s，后病人会突然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续1-1.5分钟。逐渐地，肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。,子痫的治疗,长期医嘱 按子痫产前常规护理 特级护理 告病危 记24小时出入量 持续心电监护/测血压 禁食 持续低流量吸氧 测胎心 停留尿管接床边袋 心痛定 10mg Q8h/Q6h（必要时） 20%人白蛋白 50ml Qd/Bid（必要时）,子痫的治疗,临时医嘱 血常规+血型 急查！ 尿常规+尿沉渣分析 急查！ 凝血四项 急查！ 生化八项+钾、钠、氯 急查！ 肝功七项、心功五项 急查！ 微机测血糖 急！ HIV 急查！ 免疫八项、抗体筛查 眼科会诊 急！ 心电图 床边急查！,子痫的治疗,临时医嘱 持续胎心监护 产科B超（胎儿、胎盘、羊水） 肝、胆、脾、胰+泌尿系B超 心脏彩超,子痫的治疗,抽搐时控制抽搐临时医嘱用药： 间歇高流量面罩吸氧 动脉血气分析 急查！ 安定针 10mg im或iv（大于3分钟） 25%葡萄糖注射液 20ml 25%硫酸镁注射液 20ml iv（大于五分钟推完） 5%葡萄糖注射液 500ml ivdrip（入泵） 25%硫酸镁注射液 60ml 滴速2-3g/小时 20%甘露醇 250ml ivdrip（30分钟内滴完） 0.9%氯化钠 50ml ivdrip（入泵） 硝酸甘油 20mg 1ml/h起调速，按血管扩张剂使用 5%碳酸氢钠注射液 125ml ivdrip（必要时）,子痫的治疗,硫酸镁控制欠佳加用镇静治疗医嘱： 哌替啶 （杜冷丁） 50mg 异丙嗪 （非那根） 25mg 肌注 10%Glucose 20ml 哌替啶（杜冷丁） 100mg13 氯丙嗪 50mg13 异丙嗪（非那根） 50mg13 静推（大于5分钟） 10%Glucose 250ml 哌替啶 （杜冷丁） 100mg23 氯丙嗪 50mg23 异丙嗪 （非那根） 50mg23 静滴（维持，慢滴）,子痫的治疗,抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对早发性性高血压（34周）治疗效果较好，可酌情适当延长孕周，但须严密监护孕妇及胎儿，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。,子痫的治疗,护理 保持环境安静，避免声光刺激 吸氧 专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管 ） 置牙垫防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察病情变化 及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。,历年助理医师考试真题,一. 初孕妇，孕31周，双下肢浮肿20天，既往无特殊。查bp140/90hg,尿蛋白定量2g/24h诊断是 A轻度子痫前期 B重度子痫前期 C子痫 D先兆子痫 E妊娠合并肾炎,A,二、26岁初孕妇,现妊娠40周,近半月头痛,眼花,今晨出现剧烈头痛,并呕吐两次,来院就诊 1、具有最重要的参考价值的病史是 A既往无头痛史 B既往血压正常 C有高血压家族史 D有患病毒性肝炎史 E有多次