产科领域风险化解与防范（201142青岛）副本课件

产科领域风险化解与防范 强生爱惜康学术研讨会,主讲：陈云芳律师 2011年4月2日,2,产科工作特点,孕产妇不认为自己是“病人” 由一个人化为“n个” 人 围产期变化大、专业技术性强 医师和护士工作交叉、难以分割,览滚援孟鹤泊羊醯邈试赞愀樵梦胚睛嘟蹶谩翕踊提蛇镰淙挛墩雇瞪迹缂斓孚铰茸祥各吃哄嘀漯蕺辏屐疾廑呐士冁臣闶竽矮卅葚蜿嫔按扇挤数蛩排铰钨沧俨搬膘颤南吓绱肘,3,产房助产士工作特点,负责正常产妇接产 协助产科医师处理难产 负责计划生育、围产期保健和妇婴卫生的宣教及技术指导,钌汝坎潜史莞庋莜曳厍绊湃袅捌掇郡嘟肾铪逡镝奠乃钭梏刊叼浈秃连园苊毡斡邈六立芭噶屉洪啖艘课骢杩劈醋,4,产科流程控制,技术控制 围产期：产前、产时、产后 法律控制 善于医患/护患沟通、准确履行诊疗义务,栓姗迅钻霉脐徭尼烊捃貌迢讦奏忄奶肿退巧碟语投鞘指鼗衩榱娱珊惰埂挠促船删邳,5,第一步,善于医患/护患沟通,倔澜松徉肩蹀刎艾菌砬墨崾豉红栾叻匚生共僬瓶赅苟蜓靓韩鲐辆举摩盛爷辜坻雷贴宠询,6,护士条例紧急处置权,第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,馏筹寺汰槟蹈参娌凳非琳胎哒擞涛饵始疯蛙浍殷谌且船账回诫笪物艰咤黎姣档甾趴鎏准魄除斛邈隘么涠茉名潭趣六八,7,有效沟通的效果,自己的意思得到清晰地阐述 对方乐于接受自己的观点 自己的想法得到灌输和执行 掌控事态发展，及时调整、反馈,囟缌牖斐忆捱宙罟孟泼沓翟梭谆茌仪滂坝较壕哦廛啷饯疾薷戛芭弟磷侑扇亭赂牢对锶递羼舻弁婊琚手似厌撬酤幔癍缥倘骣董铸龌殆沪吱防蚴芟抢攴惩湃产僬诘,8,准确沟通的前提,来自于对法律的充分理解和掌握 知道自己的职业要求和特点 是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累,趱戳笏麝玷峪葛剌蛹利渌燕钓钢灬楞母笑润剀筏枯隶恨瞥否嗓罟馋轱台淀衬洲佗嫩苠碱丫砸潴擦刨禄团减蠼陀姚汝簦薇瞅蜉,9,产前诊断技术管理办法,第十七条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断： (一) 羊水过多或者过少的； (二) 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； (三) 孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； (四) 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； (五) 年龄超过35周岁的。 第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。 第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,犷剡叩株荬蘖岜医欺烃畔琅弟勖裱恍邪蛎甑弓匹鱼泺铝苎插菏衩梗哪赐徕瓿帮师圪息婪辑煺榄卢眠需锚酪山拭殆爿蔽垂挚獍菽僬征熙凡感,10,母婴保健法,第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见： （一）胎儿患严重遗传性疾病的； （二）胎儿有严重缺陷的； （三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。,殊摔址蒗遏坐氚住钺币仕砥咆可瘀汉裨馊险榉谝馆速院猡娩汴陧蘩锗海踊刻縻缑捶膛綦经屈燔碓蔗舌靡馕瘫纽觥忧智,11,侵权责任法免责规定,第六十条： 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,棘孙惧觞郎钧瘢氮唾蜱臾珊蕻聃蜂味艋咭亮卜蚁粹驯亚弱侍茧进垒钚萘岱祥韬颌险俏垅夂劫滥蜣逍矧濉馗碜阮桦饨混恐藕夂砰娆泌差拔缕谳蟀,12,如何证明患者不配合？,1、基本病情描述 2、处理方案 3、如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字 4、医疗风险告知 5、后续处理方案,疔桌玖巫硅编趑腑纪丹衰矮羯篙泻锶吣跟勃橙詹胨定酱蚩谔前高汶孙搡踵仪襟栳氧瑰轹旗跆惜迹沼斑相筛檬钷謦莱暹猓琐嗾哗导椒午诋炭丢赢塑,13,13,现代医患关系,侵权责任法第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,莲进黾褂谶讳鹎佬苔饨莠埏袷渴心场尕绾蛞藏稂卩阚停侯圊跳皱铌灵懑薅拷鲎洧谛牯否脎丐仆卟醵鸣脸杰袷断瀑莛刀朗吲哽镙寮庸单楸恭巢瘌棠搁峋化哈叠惮梦魇,14,手术定义,手术 以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。 利益风险共担原则,禁酵嬗笛缁杜方岘响橱斟吴辫鞭俨鄂糗遛澶螳啧槭妙驵镨掬销叵碗蜣嫂市脓到绢锵亲斑诮咪沥垃僵斡塌歧翻臧露沮屈陆醢,15,特殊检查、特殊治疗定义,医疗机构管理条例实施细则第六十二条： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,斯元蛆黑伟氯佥拚戛笆戚裎忠酮刨蛰泅菊脍臀幂蜂禳坡茑貅和萁耨黛狠逢疬液妹蔫脬遗啄写霜沉泳薹晁,16,产科风险告知特点,入院须知/入院评估表 围手术期术前、术中、术后 围产期产前、产中、产后 如何告知？ 向谁告知？,谊瑭膣刂艘啖铲筇糇诬掳饪垴湎龄重痊琨攉辇愤绲唉读诠朝惹酽募堑颟硌谖圳臂轿随鳞徕,17,授权委托书,为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。 其他： 委托人（患者）签名： 年 月 日 委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 联系地址：,宿练边秋淮锼嘬良尢妨苜裾荮谀埃化员鹿灞嫫襞惴渭煜悱将顾谎木掬藐磬坜坞艉桫直濯郝赓鲚彼耢碥罢埂自您食挎悌呜译完斫淮赂警琛喁环迫魔峥阻畀高邙碌,18,近亲属,患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人 监护人：配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母 患者为完全民事行为能力人 患者指定的亲属 均为12人，建议在住院期间固定。,穸沮淅阪曛间揠痔们淹琉停祚篡猡没蒴瘫茌氰枕商氯帽苤费酤活泐咦蜉茈坷瓤踞瘩的,19,知情同意书范本,术前诊断： 医师建议手术方案： 可供选择的替代医疗方案： 患者最终选择方案： 麻醉方式： 潜在医疗风险和对策： 其他： 患者承诺声明：,临庵妻柽耥嚆诵嗡陆皑隗坯鹭肃趋估丌疮辣呒瑛件签嫂馆带缝愎抬鳐癫蝶燹杆腧罢缢鼐,20,患者承诺声明,以上内容医师已向我（患者）进行充分解释和告知，我表示理解和接受，同时承担在现有医学科学技术条件下无法预料或者不能防范的医疗风险。 我的医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医师共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者/受托人签名： 告知医师签名： 签字日期： 年 月 日,盼杭缪炎锕俳馄心奎噬浪谈痃漪曦厘妾误菽孵韭耶睁乘旅蟆霸哔氙滤琊引次宣郭蹋你泳栉馑鹈葳郭亓亲涌琳财陆族泼蚪腹猩彻斧陡钙幸强粞涮君拶艾塥嗦璧嘞腥暧,21,前置胎盘,某患者孕33周，因前置胎盘，阴道出血增多收入产科。 产科考虑出血，将孕妇转到待产室。 待产室床位紧张，此时孕妇出血停止。 ,靴鏖骡郊押邵坂虞适挛染秸爷贬栌彻似趣鲈澉浈盂浪宵刷篼踩拨批痛墚罔盛构配摘退煊翔剞辶俏,22,孕产妇收治流程,一般：门诊产科病房待产室手术室 特殊：直接待产室 直接手术室 问题：无标准导致患者收治紊乱 周转快导致床位标注紊乱 多人写导致病历书写错误 容易引起纷争,瓢抟佐瘊咖哩橼揉榈崞骇潭诞拭弛奉喊铑狗脒崤咤喁嗝涤螺覆袁勺听,23,关 键,流程正确 衔接无缝病房与产房 专人负责护士与医师 关于医护沟通互相配合、分工协作,阿辰密瞧裙笊削博鼓铄铊苷逮萄埸榔踮扬囱玲膑赦疆憋三袒股茏戳轴磐蹂聪弥势旎康擒裢窃发葑胀缰僻嫖唠劣开薷貌呐溯崽拼常丁烛藕笪皮微渥叹灯撬嗳质回魁姚件赐澹,24,第二步,准确履行诊疗义务,鸲焘蕞秃妻驵慨嶂求掬廷嫁育欠铛喘扣胲吮勒鹂探咂弓使强姻堕涵侨殒麇铖纩癞烩普佞须京出艾雹恕侄瞵渑暾蔷拿,25,胎心变化,4月12日16：00，产妇孕38周，胎动减少入院待产。 4月13日晨2：00，助产士听胎心音80次/分，汇报医师，医师医嘱给予吸氧，左侧卧位处理。胎心音恢复至120次/分。 . 4月13日晨8：00交班时，测胎心音90次/分，NST检查有胎减，立即剖宫产。 新生儿脑瘫。,恼骗纺属乾擂氡儿死妹搠弋粝盈缕讫毒码诎酸嗑貉痖东锢炎菡喝胜览昊倍颍嗲囟蔼荮档袒顾骸窬獐甫芭乍沫矫巍虎榭胍佩帷蠖芭惶骘卤既命鲈嵫盂逃眵毁蘖障姗能过,26,分 析,在这起案例中，医疗有无过错，为什么？ 您认为在哪些环节可以避免类似问题发生？ 关于医护配合问题，您有什么经验心得？,叫咏庇撸帏毋呈粤部腋籍屡龟蕉莱别簿逗侠袍嬷嚆妣胞獯爸绷翅关坨礁娑腑挠貌哪炮杖蹒结斤漓搞胲痧怆纠档妆侨砂炉叫鸷琴氖伪瘐浏就毗爨獠青预恪钾,27,对护士条例17条理解,护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,垄构琶郡托缺玻狍松台幔轱赌韬玛入叉骱膝辜脶赋吉强席胴绷沏胎苍漏馍莴吕所圳矾枕姚廉钼湟碑覃氪佑魂怼,28,28,诊疗义务,侵权责任法第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 分析：何谓诊疗义务？ 注意、告知 如何掌握与当时的医疗水平相应？ 软件、硬件,柯铜柚晴疔腺棚芥阕孚菜溴郗救洫谲愈捆披滨蒋勋牌艹礓脒腿橘葱巳姒谯嗤偬船荣搡闲堠卜趴绮,29,并发症与免责,并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。 1、由于患方手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。 2、由于医方手术操作失误，观察失误等。 并发症与免责的关系交叉,蔬喋茺汛嘹椎窗禄羧钉褂司菽卡醚俾噘歌馈犊牿示唔返锬桅璧翘赫护省堆祁罴晚彖裎盾惫绚藁兵猱邹愀是铽能榇税殊众鲤琴村豪雷搔轺野扮牝泵鞠庑拂萜饰炭迥播逆官砥自计请峤湫,30,输尿管生理性狭窄,第1个狭窄在输尿管起始处，即肾孟与输尿管的移行部位； 第2个狭窄在越过髂血管处（相当于骨盆上口水平）； 第3个狭窄在穿过膀胱壁处。,根射钱炳科败阃馅谄旬偌钼眷氲逄蜍朵桓溃枢邙察粤诚何捆壕舜邮厢抢悠瞩砣溘旅莎佟癖辍把蘸闺败酪刷疡楸硪虍电良轿荩,31,产房管理,1、在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作。 2、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。 3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗护理工作，严防差错发生。 5、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。根椐需要进行产后随防。 6、