儿科学精品教学（汕头大学）新生儿缺氧缺血性脑病课件

新生儿缺氧缺血性脑病 （H I E） 汕大医学院第二附属医院儿科 李伟中,一、 概念： HIE由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是足月儿脑损伤最常见的原因，死亡率高，并可导致永久性神经功能障碍。,二、 病因： 窒息和早产是引起HIE的主要病因。只要有缺氧、缺血因素存在，就有可能产生脑损害。 1围生期缺氧： 宫内窘迫：50%（母亲全身疾病、产科疾病、母不良嗜好、低龄、多胎） 出生时缺氧：40%（脐带、手术产、产程应用麻醉、镇痛剂和催产药使用不当）,2出生后疾病：10% 如：肺透明膜病、严重肺炎、先天性心脏病、循环衰竭等 凡是造成母体和胎儿间血循环和气体交换障碍引起血氧浓度降低的因素均可造成窒息。,三、 发病机制： （一）脑血流改变： 缺氧 首先器官血流重新分布 肺、肾、 胃肠血流；心、脑、肾上腺血流 器官 受累不同而脑血流正常 持续缺氧 失代偿 第二次血流重新分布 大脑半球血流；丘脑、脑干、小脑血流正常 大脑皮层矢状区及其下的白质（大脑前、中、后动脉灌注边缘带）最易受损。 急性完全缺氧 代偿无效 丘脑、脑干、小脑血流，脑皮层血流正常 丘脑、脑干受损而无脑水肿（选择性易损性）。 缺氧、酸中毒 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 低血压 脑血流，缺血损伤。,（二）脑代谢改变： 1能量代谢（危机）：脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程。 HIE无氧 糖酵解 乳酸 低血糖，代谢性酸中毒，ATP 大量神经元死亡。（细胞原性脑水肿） 2（氧）自由基学说： HIE ATP降解次黄嘌呤+氧 细胞内自由基堆积 细胞膜的完整性和通透性受损脑细胞损伤，脑水肿。,3游离钙细胞内流： ATP Na+、Ca2+细胞内流 细胞原性脑水肿。（泵功能障碍） Na+、Ca2+细胞内流激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，破坏细胞膜完整性、通透性。 4兴奋性氨基酸增加： HIE 兴奋性氨基酸 Na+、Ca2+离子内流 细胞原性脑水肿。 HIE兴奋性氨基酸阻断线粒体的磷酸化氧化作用细胞凋亡apoptosis,（三）神经病理改变： 主要改变：水肿、软化、坏死。 （皮质梗死，丘脑、基底节和间脑等部位深部灰质核坏死、脑干坏死，脑室周围或脑室内出血和白质病变等） 四、 临床表现： 在围生期缺血或缺氧后，主要表现为神经系统症候群。,选择性脑损伤临床出现两种不同的综合征： 1病变在两侧大脑半球：特点为惊厥发作常在生后第1天内出现，止惊药不敏感，有前囟隆起，颅缝分裂等脑水肿症状。 2病变在丘脑、脑干核等处：特点为惊厥持久，肌张力减低，有脑干损伤症候群。如瞳孔固定，无吸吮和吞咽反射等，但无脑水肿症。 3亦有两种临床综合征重叠出现者。,新生儿缺氧缺血性脑病新诊断标准,新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列中枢神经异常的表现.其诊断根据临床表现,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例: 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次,持续5 min以上;和/或羊水度污染),或者在分娩过程中有明显窒息史; 出生时有重度窒息,指Apgar评分1 min3分,并延续至5 min时仍5分;或者出生时脐动脉血气pH7.00; 出生后不久出现神经系统症状、并持续至24 h以上; 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤. 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断.,五、 诊断： （一）临床诊断指标： 1有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史；有严重的宫内窘迫；（围生期窒息史）尤其是重度窒息史（Apgar评分1分钟3分，5分钟5分，经抢救10分钟后始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）的足月儿。 2生后12小时内出现异常神经症状：意识障碍；肌张力改变；原始反射异常，重症出现惊厥或脑干损伤症候群（中枢性呼衰、瞳孔改变、呼吸暂停、心率减慢），并除外有严重先天性畸形者。,（二）、影像学诊断（提高准确率） 六、辅助检查： （一）、脑电图（EEG）：HIE 轻度：正常，中度：低波幅及癫痫样波形，重度：爆发抑制波形。 （二）、B超（头颅）：脑室变窄或消失（提示有脑水肿）；高回声区示水肿，软化，缺血灶。,（三）、CT（头颅）：分4级，（1）正常，（2）、斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶，（3）、弥漫状：两个以上区域性密度减低，（4）、全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。 对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位有确诊价值。 （四）、MRI：有助于某些超声、CT不能检测的部位，如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底结节梗死等诊断。可发现髓鞘形成延迟的异常影像，有助于预后判断。 （五）、血生化检测：CPKBB 是早期诊断指标之一，有助于预后判断。 七、 预后,八、 治疗 （一）支持治疗（三项1、2、3） 目的：使机体维持内环境的稳定，维持周身各器官功能的正常运转。 1。纠正低氧血症和高碳酸血症（必要时用人工通气维持）。在24小时内使血气正常。一般轻症给氧68h或以上。 PaO2：6.659.31Kpa(5070mmhg) PaCO2：5.32Kpa(40mmHg) 纠正酸中毒：改善通气 纠正呼酸，在此基础上用 Soda 纠正代酸,2. 维持正常心率和血压（心率120次/分)：多巴胺515ug/Kg.分，可合用多巴酚丁胺2.5-10ug/Kg.分；异丙肾上腺素0.01-0.05mg/Kg.分。加用二磷酸果糖250mg/Kg/次 Bid3-5天 3. 纠正低糖血症： 葡萄糖输6 8mg/Kg.min BS 3.36mmol/L(60mg/dl) 4. 补液：60-80ml/Kg.d以内 5。血钙低于1.9mmol/L时补10%葡萄糖 钙1-2ml/kg,（二）、其它治疗（三项对症治疗） 1、 控制惊厥： 首选鲁米那：负荷量（10-15）20-30mg/kg, 维持量5mg/kg.d iv drip 用于频发难治病例：安定0.3-0.5mg/kg.次。 苯妥英纳：负荷量15-20mg/kg；维持量5mg/kg.d.3-5天。 2.治疗脑水肿：（一般仅用3-5天）（力争在48-72小时内使颅内压下降）。 速尿1mg/kg.次、4-6小时后可重复。 20%甘露醇0.5-0.75g/Kg .iv首剂、以后0.25-0.5g/kg次.iV q4-q6h. 地米应用有争议：0.5-1mg/kg.d.分2-4次静滴，48h后减量，用3-5天停。,3消除脑干症状： 重症HIE、昏迷、呼吸浅慢、节律不齐、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、光反应消失、眼球固定或震颤、皮肤苍白、肢端发凉、心音低钝、皮肤毛细管再充盈时间延长；频繁惊厥发作（3次/h以上）药物难以控制，可用纳络酮拮抗内源性吗啡。病情重，剂量要大。 0.05-0.1mg/Kg iv 随后改为0.03-0.05mg/Kg/h .持续4-6h，连用2-3天或4-5天至症状明显好转时。,4.维持正常脑代谢： 氧自由基抑制剂及清除剂： 环氧化酶、磷脂酶A2抑制剂：消炎痛 黄嘌呤氧化酶抑制剂：羟吡唑嘧啶 改善脑损害的作用。 VitC、E、 Co-A天然抗氧化剂；鲁米那具有抑制过氧化，降低脑的代谢，对清除自由基有利。 钙通道阻滞剂：氟苯拉嗪、硝基吡啶、尼莫的平阻止钙内流、减轻脑损害，临床应用较多，效果较好。 活化脑代谢：胞二磷胆碱、脑活素、 施捷因（GM-1） 7-14天。,高压氧治疗： A提高氧含量和氧分压，逆转缺氧病理过程 B增加氧在脑的弥散距离，挽救梗塞边缘濒死的缺氧细胞 C使正常脑组织血管收缩：而增加缺血部位的脑血流。 D不利处：a.促进自由基形成加重HIE损害 b.引起脑血管收缩，致脑血流减少，不利于脑细胞的恢复。c.有时间选择影