儿科疾病诊治思维图文课件

儿科疾病诊治思维方法,病例一（ 93431 ）,主诉：头痛、呕吐3小时 现病史：患儿于入院前半天无明显诱因出现头 痛，为阵发性痛，无狡窄性痛，自取“尼美舒利、头孢氨苄“服用，服药约1小时后，患儿诉头痛明显，并恶心、呕吐，吐出胃内容物数次，无咖啡样物，为非喷射性呕吐，家人视病重，遂急来我院就诊，急诊拟“呕吐、头痛待查（上感？）“收入我科住院。病程中患儿偶有刺激性咳，无咳痰，无喉鸣、气促及呼吸困难，否认有外伤史，无抽搐及昏迷等现象。病后患儿精神、食欲差，大小便正常。,既往史、个人史、家族史无特殊，否认有结核接触史。否认有中耳炎病史。否认有药物过敏史。其双胎妹妹无类似病史。 入院查体：T 35.7 P94次/分 R20次/分 体重14kg。神志清醒，精神差，反应稍差。皮下无瘀斑瘀点，臀部、手足部未见皮疹。面色、口唇无紫绀，头颅无畸形，无头皮血肿；双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体肿大，无脓点。颈软，无抵抗。呼吸无急促，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率94次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。 入院诊断：,入院急查血常规WBC20.4109/L L6.0% N89.8% RBC4.851012/L HGB128g/L PLT280109/L；心肝肾功能未见异常，电解质四项未见异常。 头颅CT：示左侧顶叶区见一约4.53.5cm不规则高密度影，周边见环状水肿影，脑室、池对称，形态大小正常，中线结构居中，考虑左侧顶叶区脑出血。,病例二（住院号128509）,主诉：腹泻3天，发热、抽搐8小时 现病史：患儿于入院前天无明显诱因出现腹泻，每日解黄色稀烂便7-8次，每次量约20-30ml，无粘液血便，排便时无哭闹。病后在院外口服药物治疗，具体用药不详，患儿病情无好转。入院前约8小时患儿出现发热，具体体温未测，自行予口服退烧药物治疗，具体药名不详，患儿仍发热，伴抽搐，表现为神志不清，两眼凝视，牙关紧闭，不吃、不哭，是否有四肢抽动不详，无口吐白沫，无大小便失禁，持续数秒钟后抽搐自行停止，抽搐次数不详。,为进一步诊治遂来我院就诊，急诊科拟“肠炎？“收入我科住院。病程中患儿无咳嗽、气喘、气促、呼吸困难，无呕吐、尖叫、腹胀，无呻吟、吐沫，无昏迷等现象。病后患儿精神、睡眠、食欲差，小便正常。,既往体健。否认有手足口病接触史。否认有气喘病史。否认有结核接触史。患儿系院外新法接生，新生儿期因“新生儿肺炎”在我院妇幼保健院住院治疗，治愈出院。出院后患儿吮奶好，已添加少许米糊。其他无特殊。,入院查体：T38.4，P160次/分，R40次/分，体重5.0kg。抽搐状态，神志不清，反应差，刺激不哭，两眼凝视，四肢小抽动。臀部、手足未见疱疹，前囟平软，无紧张，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。面色、口唇稍苍白，口腔粘膜无溃疡，无疱疹，颈软，无抵抗，呼吸无急促，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率140次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未触及包块，肝肋下1.0cm可触及，质软，边锐，脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。四肢肢端暖。四肢肌张力高，生理反射存在，各病理征未引出。,入院后查血常规WBC 21.9109/L，LYM 11.5 %，NEUT 70.5 %，RBC 4.841012/L，HGB 145 g/L，PLT 245109/L。 肝功能：ALT 217 U/L，AST 423 U/L。 心肌酶：CKMB 174 U/L。 肾功能：CO2结合率 6.2 mmol/L，尿酸 1113 umol/L。 电解质四项 钙 2.18 mmol/L，血钾6.89 mmol/L，余大致正常。,胸片：两肺纹理清晰，未见实变影。 腹部平片：中上腹部局部肠腔积气并见几个气液平影，肠管扩张不明显，且中下腹部见散在沙粒状高密度影，两膈下未见游离气体。头颅CT检查未见异常。,喂养不耐受的定义,2003 年美国儿科学会：建议FI的定义包括以下任何一项： 严重的腹胀或腹部皮肤变色 肠穿孔征象 明显血便 胃潴留量 间隔喂养2 到3 次总量的25到50 胆汁反流或呕吐 严重的呼吸暂停或心动过缓 严重的心肺功能不全,评估喂养不耐受治疗有效的标准,达到全肠道内喂养的时间 临床症状的改善 体重增长情况 NEC的发生 不良反应,早期最小剂量的肠内喂养,在生后第一周于分娩后96小时前，并且至少持续一周 给予最小剂量的肠内喂养，逐渐达到24ml/kg.d 好处：促进肠道功能的成熟 增强喂养的耐受性 缩短达到完全肠内喂养的时间,早期最小剂量的肠内喂养,结果 这些研究并未提供早期最小剂量的肠内喂养对喂养耐受性或生长速率有影响的依据，Meta分析未发现对NEC的发生有显著影响 结论 这些数据不能证实早期最小剂量的肠内喂养的利弊，不能为临床实践提供充分的依据,持续和间歇鼻饲管喂养,用输液泵持续或间歇鼻饲 每种方法在理论上的利弊已被提出 临床上的有效性仍未确定 结果 持续鼻饲需要更长时间才能达到完全肠内喂养 NEC的发生率无显著差异 结论 持续和间歇鼻饲管喂养在临床上的利弊，从目前的研究资料不能得到可信的依据,经幽门管饲法,早产儿肠道内饲管置于胃内或小肠上部 结果 短期体重的增长率无差别 胃肠功能紊乱的发生率增加 死亡率增加 NEC、肠穿孔和吸入性肺炎的发生率增加 结论 不推荐在早产儿采用经幽门管饲法,快速及缓慢加量的比较,喂养量增加过快可能增加NEC的风险，增加太慢可能导致营养不足或住院时间延长 快速：2035ml/kg.d 慢速：1020ml/kg.d,在喂养不耐受中母乳喂养的有效性,母乳喂养 加速胃排空 增强免疫力，预防感染 富含促进胃肠道功能成熟的生长因子 结果 NEC发生率：配方奶喂养是母乳喂养的6倍 母乳或捐赠的人乳喂养可降低NEC发生率 结论 母乳喂养对改善FI是有益的,低乳糖配方奶或乳糖酶处理,乳糖配方奶或对乳糖消化能力不足，乳糖酶活性不足，都可能与FI有关 结果 低乳糖配方奶能提高肠道内热卡的摄入及增加体重 低乳糖配方奶喂养者几乎无胃潴留，达到完全肠内喂养的时间更快 结论 在推荐用于实践前需对其有效性及安全性做更深入研究,水解蛋白配方奶喂养,水解蛋白配方奶可加速胃肠运动，改善早期喂养的耐受性 现有的研究还不能完全证明HPF能改善早产儿喂养不耐受，有待大样本RCT的进一步证实,微生态制剂治疗喂养不耐受的效果,微生态制剂能减少早产儿发生NEC的危险及改善胃肠功能包括胃肠道的耐受性 结果 在实验组中NEC的风险降低，达到完全肠内喂养的时间明显缩短 结论 微生态制剂可降低33周早产儿发生NEC的风险（但仅限于胎龄相对较大及VLBWI以上的早产 儿，对于ELBW及近远期安全性以及对喂养不耐受的直接作用则需要进一步的研究加以证实）。,促胃肠动力药对喂养不耐受的疗效,红霉素 胃肠动力药可刺激MMC，促进胃肠蠕动,胃肠动力药/红霉素在FI的研究,Patole SK, Rao S,等 纳入7个随机对照试验 未对红霉素剂量大小进行亚组分析，数据不足或不可用，未能行Meta分析 结论 实验结果不能提供确定有效的证据,促胃肠动力药/红霉素在FI的研究,Ng E，Shah VS 纳入10个随机对照试验 小剂量（312mg/kg.d)和大剂量(12mg/kg.d)红霉素 未对给药方式进行亚组分析 结论 目前的证据不支持在喂养不耐受的早产儿推荐使用红霉素,促胃肠动力药/红霉素在FI的研究,张志群，李惠萍，朱建幸 纳入27个随机对照试验,18个静脉应用小剂量，9个小剂量口服 给药的途径和方式（口服或静脉） 剂量（小剂量或大剂量） 胎龄也列入分析的因素 包括更新的对照试验,促