儿科教学资料（暨南大学）营养性贫血课件

第十五章 营养性贫血,暨南大学第二临床医学院 儿科教研室 主任医师 李博 邮箱： 133 5299 5656,【目的要求】 1、了解铁的代谢; 2、掌握缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫 血的病因、发病机理、诊断、防治方法。,营养性贫血,缺铁性贫血 营养性巨细胞性贫血,缺铁性贫血 Iron deficiency anemia ,IDA,体内铁缺乏Hb合成减少的一种贫血 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征 婴幼儿发病率最高 对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人 男性 50mg/kg 女性 35mg/kg,【铁的代谢】,正常体内铁分布,Diet 8mg/d,Intestine,Sloughed mucosal cell + GI bleeding,0.25mg/d,Faeces 7.4 mg / d,0.9mg/d,Plasma 0.5mg (0.1%),自由铁池,Liver+ RE cells 60 mg (15.9%),Bile,Hb 0.05 mg/d,贮存,Urine,sweat, Skin etc,Muscles &enzymes 15 mg (4%),Bone Marrow 20 mg (5%),Red blood Cell (Hb) 280 mg (75%),functional iron,Fe2+,1、食物(外源性铁） 占1/3 血红素(动物性食物) 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25% 母乳 含铁0.05mg/dl 吸收率49% 牛乳 含铁0.05 mg /dl 吸收率4% 非血红素铁(植物性食物) 吸收率低 1.7% 7.9%,铁的来源,食物铁含量、吸收率比较 食物 铁含量（mg/100g） 吸收率% 菠菜 2.9 1.3 蛋黄 6.5 3 牛乳 0.5 4 黄豆 8.2 7 肉类 3.4 25（1070） 母乳 0.5 4970,铁吸收的百分比%,米 菠菜 谷物 麦 大豆 鱼 小牛肝 小牛肉,2、红细胞释放的铁（内源性铁）占2/3 衰老或破坏红细胞释放的铁全部再利用,吸收部位 十二指肠和空肠上段 吸收途径 食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞氧化成Fe3+ 部分与去铁蛋白(apoferritin)结合 形成铁蛋白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中 部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合随循环铁运到需铁及贮铁组织 RBC破坏后释放铁 与Tf结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织,铁的吸收和运转,影响铁吸收因素,促进铁吸收 如Vit C、稀盐酸、果糖、氨 基酸等 Fe 3+ 还原物质 Fe2+ 铁吸收下降 与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐 抑制铁吸收 植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等,通过贮存铁和转铁蛋白受体（transferrin receptor,TfR）调控 肠黏膜细胞生存期46天 对肠黏膜铁暂时保存 体内铁充足或造血功能减退 TfR合成 铁蛋白(ferritin)合成 肠黏膜细胞铁以铁蛋白存在胞内， 随肠黏膜细胞脱落 吸收减少 体内缺铁或造血增加 TfR合成铁蛋白合成 肠黏膜细胞铁进入血流 吸收增加, 肠黏膜细胞对铁吸收调节,铁的利用 合成Hb：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉 结合形成血红素与珠蛋白结合 Hb 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合 铁的储存 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的排泄 极少排出 小儿约 15g/(kg.d) 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 早产儿 约2mg/（kgd） 4月3岁 约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量 15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁量最多 约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之需 早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,足月儿 早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低 早产儿 易发生缺铁 6月2岁: 缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃 需铁量 食物铁不足,婴幼儿期铁代谢特点,较少发生缺铁 缺铁原因 摄入不足 偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血 牛奶过敏、钩虫等 青春期 发育快，需铁增加 女性月经过多至铁丢失,儿童期和青春期铁代谢特点,先有脾脏肿大 再发生肝肿大,主要见于门静脉主干或脾静脉缺陷， 如门静脉海绵样变、 脾静脉栓塞等,儿科铁缺乏的高危人群,早产儿 婴幼儿6月-3岁 年长儿中饮食结构不合理（挑食、偏食） 青春期发育男孩和女孩,先天储铁不足 早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重 缺铁 铁摄入量不足 婴儿食物转换期未及时补足强化 铁 的食物或铁剂 生长发育过快 铁吸收障碍 食物搭配不合理 慢性肠道病 铁的丢失过多 长期慢性失血 如牛奶过敏、息肉、 钩虫等,【病 因】,血红蛋白构成,Hb分子由两对肽链和4个血红素组成，即每一条肽链与一个血红素分子结合 血红素是由卟啉中四个吡咯环上的氮原子与1 个Fe2+ 结合形成的螯合物,血红蛋白,含铁血红素,肽链,【发病机制】,缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期 Iron depletion, ID 储存铁减少 合成Hb的铁未少 红细胞生成缺期 Iron deficient erythropoiesis, IDE 储存铁进一步减少 RBC生成的铁不足 但循环中Hb量未减少 缺铁性贫血期 Iron deficiency anemia, IDA 小细胞低色素性贫血 非造血系统症状,缺铁的病理生理过程分三期：,主要见于门静脉主干或脾静脉缺陷， 如门静脉海绵样变、 脾静脉栓塞等,铁吸收不足,不伴贫血的铁缺乏症,即使在发生贫血以前,铁缺乏就已经对机体多项功能造成危害,其重要性甚至超过缺铁性贫血本身,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成 含铁酶（细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）活性减低 细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等 免疫功能降低易感染,【临床表现】,任何年龄可发病，6月2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大 非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻； 口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿,年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰 免疫功能降低：易感染 上皮组织异常：如反甲,【实验室检查】,血常规 呈小细胞低色素贫血 红细胞 大小不等 小细胞 为多 中央浅染区扩大 MCV80fl MCH28pg MCHC 0.32 网织红细胞减低或正常 白细胞、血小板无改变 少数患儿血小板减少,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟RBC大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,骨髓象 增生活跃 以中、 晚幼红细胞为主 各期红细胞小，胞 浆少，染色偏蓝显示 胞浆发育落后于胞核 粒、巨核系无异常,缺铁性贫血骨髓,铁代谢检查 血清铁蛋白 Serum ferritin, SF 较敏感反映体内贮存铁情况 12g/L提示缺铁 ID期已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF,缺铁性贫血发展过程中 铁营养指标的变化,血红蛋白铁,储存铁,血清铁蛋白,运铁蛋白饱和度,MCV, MCHC,红细胞游离原卟啉 Free Erythrocyte Protoporphyrin, FEP FEP0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁 缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素血红素 反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征 铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI 62.7mol/L(350g/dl ) 生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS 15%有意义,血清铁(serum iron, SI) 与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin, Tf ) 结合的铁 未饱和铁结合力 其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC) SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin saturation, TS) SI/ TIBC,概 念,骨髓可染铁 外铁减少(0+) 红细胞内铁粒细胞数15%,缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少,缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少,【诊 断】, 根据 病史（尤其是喂养史） 临床表现 血象特点 可作初步诊断 铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做 诊断性治疗：铁剂有效可证实,先有脾脏肿大 再发生肝肿大,主要见于门静脉主干或脾静脉缺陷， 如门静脉海绵样变、 脾静脉栓塞等,铁缺乏的“冰山现象”,据粗略估算 每发现10名贫血儿童，就还会有20-30名铁缺乏的儿童同时存在,先有脾脏肿大 再发生肝肿大,主要见于门静脉主干或脾静脉缺陷， 如门静脉海绵样变、 脾静脉栓塞等,缺铁的诊断标准,1、具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等 2、血清铁蛋白15g/L 3、HB正常，且外周血成熟红细胞形态正常,中华儿科杂志 2008年7月第46卷第7期,中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会血液学组 中华医学会儿科学分会儿童保健学组,儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议,缺铁性贫血（IDA）诊断标准 Hb降低 6个月6岁110g/L 614岁120g/L 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变 MCV80fl MCH27pg MCHC310g/L 具有明确的缺铁原因 铁剂治疗有效 治疗4周后Hb应上升20g/L以上,中华儿科杂志 2008年7月第46卷第7期,中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会血液学组 中华医学会儿科学分会儿童保健学组,儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议,【鉴别诊断】, 地中海贫血、血红蛋白病 家族史： 特殊面容： 肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形 溶血证据: HbF和Hb电泳: 基因分析:, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血 感染和炎症表现 治疗反应,原则 去除病因 补充铁剂 一般治疗 护理、睡眠、预防感染 贫血重者保护心功能 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病,【治 疗】, 铁剂治疗 特效药 口 服 餐间口服为宜 二价铁盐 易吸收 元素铁剂量 每日46mg/kg tid 每次1.52mg/kg 或小剂量、间歇性补铁（每 日或每周1次，mg/kg ） 注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能),常用铁剂剂量表, 注射铁剂 副作用 多慎用 适应证 口服铁剂治疗无效 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者 胃肠手术后无法口服者,常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物 肌注 右旋糖酐铁复合物 肌注、静注 葡萄糖氧化铁 静注,铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复 烦躁等精神症状好转 食欲增加 Ret：23日 57日高峰 23周后下降至正常 Hb：12周渐升 34周正常 如3周后Hb上升20% -查找原因 正常后继用68周,适应证 贫血严重 尤其发生心衰者 并感染者 急需外科手术者 输注量 Hb60g/L者 不必输 Hb30g/L 等量换血 Hb30-60g/L者 每次输浓缩红细胞4-6ml/kg, 红细胞输注, 加强卫生宣教，全社会重视 措施 提倡母乳喂养 喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配 补充铁剂：早产儿生后月,【预 防】,缺铁和IDA的预防 早产儿和低出生体重儿 提倡母乳喂养 纯母乳喂养者应从2-4周龄开始补铁 剂量1-2 mg/（kg.d）元素铁，直至1周岁 足月儿 由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养4-6个月； 此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物； 必要时可按每日剂量1 mg/kg元素补铁。,中华儿科杂志 2008年7月第46卷第7期,-VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血 主要临床特点 贫血、神经精神症状 红细胞胞体积变大 骨髓出现巨幼细胞 维生素B12或(和)叶酸治疗有效,营养性巨细胞性贫血 Nutritional megaloblastic anemia,VitB12缺乏原因 1.摄入量不足 孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足 单纯母乳喂养未及时引入其他食物 尤其是乳母VitB12缺乏者 偏食或仅进食植物性食物,【病 因】,2.吸收和运输障碍 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌) (VitB12+糖蛋白)复合物未端回肠吸收 (血循中)与转钴蛋白结合肝 贮存过程任一环节障碍 3.需要量增加 生长发育快 疾病消耗,1.摄入量不足 羊乳为主（含叶酸低） 牛乳加热后叶酸造破坏 2. 药物 长期广谱抗生素结肠含叶酸细菌被清除 抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等) 长期抗癫痫药物 3. 吸收不良 慢性腹泻 小肠病变 小肠切除 先天性叶酸代谢障碍 4.需要增加 早产儿 慢性溶血 5. 代谢障碍 遗传性叶酸代谢病 或参与叶酸代谢的酶缺乏,叶酸缺乏原因,【发病机制】,正常情况,维生素B12 /叶酸缺乏 四氢叶酸 DNA合成减少 幼红细胞分裂和增殖时间延长 核发育落后于胞浆 胞体变大,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入 血循环RBC寿命较短贫血 DNA不足：粒细胞成熟障碍 粒细胞胞体大，核分叶过多 巨核细胞发育障碍核分叶过多,神经系统损害 正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性 VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损,VitB12,对结核易感 VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱 甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料),多见6月2岁儿童 起病缓慢 一般表现 多呈虚胖或颜面轻度浮肿 毛发纤细稀疏、黄色 严重者皮肤有出血点或瘀斑 贫血表现 皮肤呈蜡黄色 黏膜苍白 偶有轻度黄疸 疲乏无力 肝、脾肿大 消化系统症状 厌食、恶心、呕吐、腹泻等,【临床表现】, 精神神经症状 烦躁不安 易怒 VitB12缺乏 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、 不认亲人，不哭不笑； 智力、动作发育落后甚至退步； 重症 不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐 感觉异常，共济失调，踝震挛和Babinski征阳性 叶酸缺乏 神经精神异常,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl MCH 32pg 血涂片：RBC大小不等，以 大细胞为多，易见嗜多色 性和嗜硷点彩RBC，可见 巨幼变的有核红细胞，中 性粒细胞呈分叶过多现象 网织红细胞，白细胞、血小 板计数可减少,【实验室检查】,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,骨髓象 增生明