儿童糖尿病诊治要点课件

儿童糖尿病 Diabetes Mellitus in Children 上海交通大学医学院附属新华医院 上海市儿科医学研究所 叶 军,定义,15岁前发生糖尿病 胰岛素绝对或相对缺乏 血糖异常增高、糖尿、或伴 糖尿病酮症酸中毒,糖尿病诊断标准 (1997年ADA，1998年WHO标准),符合下列三条之一，重复确诊糖尿病 有任何一种糖尿病症状 随机血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L OGTT 2h血糖11.1mmol/L 空腹血糖损伤 空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 空腹血糖 5.6-6.1mmol/L（2007年美国ADA） 糖耐量减低：OGTT后2h血糖 7.8-11.1mmol/L,儿童糖尿病类型,1型糖尿病 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗伴随胰岛素相对缺乏 特异型糖尿病 青少年发病的成人糖尿病（MODY）(细胞功能缺陷） 新生儿糖尿病： 少见,有时为暂时性,发病率,全世界最低发病率：1.3/100 000, 高发地区：芬兰、意大利 国内：0.52/10万 4-6岁 小高峰；10-14岁大高峰,1型糖尿病,儿童糖尿病中发生率70-80% 病因 免疫因素 环境因素：病毒感染，饮食(牛乳等) 自身抗体：胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、 谷氨酸脱羧酶(GAD) 抗体 遗传易感 多基因遗传病，基因位于6号染色体 易感基因 保护基因 HLA-DQA1 52位 精氨酸 非精氨酸 HLA-DQB1 57位 非门冬氨酸 门冬氨酸,发生机制 自身免疫性疾病 胰岛素完全缺如 葡萄糖利用减少,反调节激素分泌增加 血糖增高 糖尿, 渗透性利尿、多饮 促进脂肪分解 酮体产生 酮症酸中毒 中枢神经系统严重损害,临床诊断,胰岛细胞破坏至90左右出现糖尿病症状 诱发因素：感染、饮食不当、情绪激动 典型症状：三多一少 酮症酸中毒症状 学习能力下降，生长发育迟缓,实验室诊断,空腹血糖7.0 mmol/L(126mg/dl) 随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 尿糖阳性,尿酮体可阳性 血脂、血浆渗透压增高 血C肽降低、糖基血红蛋白（HbA1c）增高 血胰岛素水平极低或测不出 抗体测定：早期IAA、ICA及GAD可阳性,鉴别诊断,2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对分泌不足 糖尿病中发生率20-25% 多见于青春期，多基因遗传病 高危因素：肥胖(90%)、高胰岛素血症、家族史 1/3患儿无临床症状，一般无酮症酸中毒 血C肽水平正常或增高 自身抗体ICA、IAA、GAD均阴性 饮食控制、锻炼、或口服降糖药治疗有效,青少年发病的成人糖尿病(MODY) 单基因遗传的常染色体显性遗传病 糖尿病中发生率5%, 不伴肥胖 发病年龄小于25岁，三代糖尿病家族史 无胰岛自身抗体 起病后几年内不需要胰岛素治疗 发现MODY有5种类型及相关基因 治疗同2型糖尿病,治疗,目的 使病人的代谢控制在接近正常范围 临床上满足以下要求 . 完全消除多饮多尿症状 . 防止发生酮症酸中毒 . 避免发生低血糖 . 达到正常的生长和青春期发育 . 解除患儿的心理障碍 . 防止和延缓中期和晚期的并发症,治疗原则：综合治疗,胰岛素替代治疗 饮食管理 运动 心理教育 糖尿病的监测,胰岛素替代治疗,重组人胰岛素应用 超短效胰岛素类似物（IA）、短效胰岛素(RI)、 中效胰岛素(NPH)、长效胰岛素（PZI） _ 胰岛素类型 起效时间 高峰时间 维持时间 IA 0.25-0.5h 0.5-1.5h 3-4h RI 0.5-1h 2-3h 3-6h NPH 2-4h 4-10h 10-16h PZI 4-6h 10-16 18-20h _,治疗方案,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 每日二次法 RI+NPH 2/3 RI+NPH 1/3 每日三次法 RI+NPH RI RI+NPH 每日三次法 RI+NPH RI NPH IA+PZI IA IA 每日四次法 RINPH RI RI NPH 每日四次法 RI RI RI NPH RI与NPH比例为1:2或1:3,胰岛素剂量及调节,胰岛素剂量：0.5-1.0U/kg.d 糖尿病酮症酸中毒和青春期剂量可 增加至1-1.5单位/kg.d 在感染、手术等应激情况下剂量增加 10-15%，以后逐渐恢复至原治疗剂量 治疗后进入“蜜月期”应减少剂量,根据每日餐前及睡前血糖水平调节,早餐前RI调节依据： 前日早餐后2h血糖或午餐前血糖 早餐前NPH调节依据： 前日晚餐前血糖 晚餐前RI调节依据： 前日晚餐后2h或睡前血糖 晚餐前或睡前NPH调节依据： 早餐前血糖,胰岛素应用注意事项,制剂保存4-8oC,不超过三个月 皮下注射注射部位(上臂、大腿、腹壁)交替 胰岛素制剂混合时，先抽取RI，再抽取NPH 不宜用已混合配比的胰岛素制剂 胰岛素注射泵，注射笔应用 胰岛素吸收与活动、皮下脂肪有关,每日多次胰岛素注射的1型糖尿病患者的调查,胰岛素泵的应用,模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量 基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基 础分泌规律 主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖 大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后 胰岛素的快速分泌,胰岛素泵技术的发展,80年代中期 ：体积较大，操作复杂 90年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确 21世纪： 智能化，和血糖探头结合,胰岛素泵发展,持续皮下胰岛素输注 Continuous Subcutaneous Insulin Infusion（ CSII）,胰岛素泵的优点,短效或速效胰岛素的吸收差异小于3% 固定注射部位,减少多次注射及因注射部位不同而造成吸收变异 消除皮下胰岛素蓄积池 避免不可预见的低血糖现象 良好地控制黎明现象 个体化的胰岛素输注，按照实际生活、生理需要调节剂量 与常规治疗比较，HbA1c平均多下降1.7,目前国内胰岛素泵治疗的适应症,1型和2型糖尿病患者:,血糖控制不理想 经常发生低血糖 经常黎明现象 喜欢参加运动 工作、生活日程经常变化 糖尿病儿童及青少年,饮食管理 每日热卡供应：1000年龄 x (70-100)卡 食物成分：CHO 50%-55%, Pro 15-20% (以动物蛋白为主)，Fat 30% （以不饱和 脂肪酸的植物油为主） 热量分配：早餐1/5, 中晚餐各2/5, 三餐间可适当增加少许点心 每日进餐时间固定,运动治疗 血糖控制稳定后开始 每日适当运动，适当增加点心 心理治疗和教育 糖尿病知识宣教、应急处理指导 夏令营活动、心理咨询,糖尿病的监测及随访,综合性、多学科的管理组织 专科医师、专业护理人员 营养师、 心理专家 社会工作者的综合,三餐前及睡前血糖检测：调节胰岛素剂量根据 维持血糖水平 餐前 4.4-7.8 mmol/L,睡前 5.6-7.8 mmol/L 餐后2h 8.3-10 mmol/L,3Am: 5mmol/L HbA1c 反映近2-3个月血糖平均水平 9%控制不当 慢性并发症筛检对象 儿童病程超过5年；青春期发病超过2年 其他自身免疫性疾病的筛查,儿童糖尿病急性并发症及处理,糖尿病酮症酸中毒 诊断：高血糖11.1mmol/L，可有高血浆渗透压 尿酮体阳性 代谢性酸中毒：PH7.3,HCO315mmol/L 脱水、电解质紊乱（低血钾） 是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一 1型DM中发生率15-70%，年龄越小，发生率越高 2型DM中发生率25%，北京统计7.4% 死亡率约0.15%0.30%,诱发高危因素 糖尿病控制不佳 胰岛素非正规治疗，或胰岛素泵使用不当 情绪或精神异常，家庭问题 围青春期女孩 临床表现 一般糖尿病三多一少的特点 呼气深大、酮味、口唇樱红 脱水、恶心、呕吐、腹痛（类似急腹症） 并发感染时发热、血白细胞增多 进行性意识障碍或丧失,治疗目标 纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱 维持血糖接近正常 消除诱发因素，避免治疗时发生并发症 紧急评估 临床症状 实验室指标 血糖、尿酮体，血气、电解质 血浆渗透压310mmol/L警惕高渗状态,治疗方案 一路静脉纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱： 补液量： 中重度脱水或休克：1h内生理盐水20ml/kg(30ml/kg) 按脱水程度计算补充累积损失量： 脱水度% x 体重(Kg) x 1000 ml 维持量每日60-80ml/kg（体重小，量偏大） 补液方法： 48h均衡补液法： 48h总量：累积损失量及2天维持量，分2天均衡补给 每日总量不超过维持量1.5-2倍 第1h生理盐水，以后1/2-2/3张(0.45%-0.6%)含钾盐水,传统方法： 液体量：24h累积损失量及维持量同前，继续丢失量另计 补液速度及成分：补累积损失量1/2于头8h补给，余量在后16h 补给,1/2-等张;维持量24h匀输，1/3张;继续丢失量按 1/2-1/3张 补钾 扩容时或胰岛素治疗前开始，血钾高时见尿补钾3-6mmol/kg.d 停静脉补钾后需口服氯化钾1-3g/d持续1周 纠酸： PH 5mmol/L.h,血糖降至17mmol/L)，加等量5葡萄糖 2-4h测血气及电解质至酸中毒纠正,一路静脉小剂量胰岛素静脉滴注,一般在补液后1h开始应用胰岛素 按0.1U/kg.h静滴 （25uRI+250ml0.9%NaCl1ml/kg.h) 当血糖浓度12mmol/L，胰岛素滴速 0.05U/kg/h 维持血糖在8-12mmol/L 酸中毒纠正后，临床稳定，能口服液体或进食时，先皮下注射RI 0.25U/kg/次，30分钟后停静滴RI，再按常规治疗,低血糖,常见并发症，血糖3mmol (55mg/dl) 原因：胰岛素剂量过大、饮食不足、 餐前运动过量 后果：严重的脑损害 处理： 轻度：给予果汁、牛奶、少量点心 中度：10-20克糖，可给予点心补充 重度：静脉20%-25%GS 0.2g/kg 胰高糖素0.5-1mg 肌注或静脉推注,Somogyi现象 低血糖后反调节激素增加所致高血糖反应 需减少晚间胰岛素剂量 晚间应注意低血糖发生 晨起高血糖者，注意检测晨3时左右血糖 感染 与免疫功能障碍有关 易发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染 非酮性高渗性昏迷 儿童少见,中期并发症,脂肪萎缩和脂肪肥大 骨骼和关节异常 生长障碍和矮小 性发育延迟 轻度智能发育受损,慢性并发症,微血管病变为主，山梨醇与肌醇代谢异常 糖尿病视网膜病 占90 视网膜毛细血管基底膜增厚 通透性增加等因素导致微血瘤、出血和渗出 糖尿病肾病 24h尿微量白蛋白排泄率(UAE) UAE 30-300mg/24h，为早期糖尿病肾端正 UAE500mg/24h，为临床糖