卒中后癫痫的诊断和治疗课件

卒中后癫痫的诊断和治疗,复旦大学附属华山医院 朱国行,卒中和癫痫是神经科的最常见疾病 卒中是老年人癫痫发作最常见的原因 卒中后癫痫的诊断、治疗存在分歧,定 义,卒中 癫痫发作 癫痫 早期癫痫发作（2周） 迟发性癫痫发作（2周） 卒中后癫痫,卒中是成人症状性癫痫的首要病因，占所有病因的11% 有1/3的新诊断老年人群癫痫发作或癫痫与卒中相关 卒中可使癫痫发作的发生率增加23-35倍，而进展为卒中后癫痫的风险比同年龄普通人群要高17倍,流行病学,华山医院卒中后癫痫研究,华山医院神经内科2005年1月1日至2006年12月30日期间的卒中住院患者 随访23年,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后癫痫发作,华山医院卒中后癫痫研究,起病时间,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后继发性癫痫,华山医院卒中后癫痫研究,危险因素,卒中类型 出血性卒中、大脑静脉血栓形成和蛛网膜下腔出血导致的ES的发生率明显偏高 心源性脑梗死后出现癫痫发作的风险要高于其他类型的缺血性卒中 卒中部位 皮质卒中 腔隙性脑梗死 脑叶,危险因素,卒中严重程度 与病情有关，特别是意识 早发性和迟发性癫痫发作 早发性 卒中前病史 高胆固醇血症能够减少卒中后ES，而卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高,卒中类型,华山医院卒中后癫痫研究,不同卒中类型癫痫发作情况,华山医院卒中后癫痫研究,脑梗塞患者癫痫发作危险因素,华山医院卒中后癫痫研究,脑出血患者癫痫发作危险因素,华山医院卒中后癫痫研究,蛛网膜下腔出血患者癫痫发作危险因素,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后癫痫发作危险因素,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后继发性癫痫危险因素,华山医院卒中后癫痫研究,治 疗,治疗时机：预防？何时开始治疗？ 如何治疗（疗效、安全性、药物相互作用、老年人的生理特点）？ 治疗持续时间？,卒中患者不应给予预防性AED治疗,1999 Broderick JP et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2003 Adams Jr HP et al. Stroke Council of the American Stroke Asoociation. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003 Hack W, et al. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003. Cerebrovasc Dis 2006. Kwan J, Guenther A. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after intracranial venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2005 Naidech AM et al. Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke,何时开始治疗,卒中后第一次癫痫发作后未接受治疗的患者如果发生第二次癫痫发作可能会使其功能恶化 ES可能导致死亡率增加或癫痫持续状态的发生 第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54-66% 第一次早发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为43%,卒中后第一次癫痫发作后开始治疗,2005 Marson A et al. Medical Research Council MESS Study Group. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlledtrial. Lancet. 1992 Chandra B. First seizure in adults: to treat or not to treat. Clin Neurol Neurosurg 1993 Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. Group). Neurology 1996. Gilad R et al. Early treatment of a single generalized tonic-clonic seizure to prevent recurrence. Arch Neurol 2000. Das CP. Risk of recurrence of seizures following single unprovoked idiopathic seizure. Neurol India. 2006 Ryvlin P. When to start antiepileptic drug treatment: seize twice might not harm. Curr Opin Neurol,选何药：疗效,与年轻人群相比，老年患者经低剂量AEDs治疗后更容易实现癫痫无发作 传统AEDs和新AEDs疗效相当,选何药：老年人的生理特点,肝脏清除和肾排泄率清除率降低 血白蛋白水平降低，蛋白结合率受到影响，从而导致游离AEDs的血浆浓度增加 骨质减少或骨质疏松 认知损害,选何药：安全性,与年轻人群相比，老年患者经低剂量AEDs治疗后更容易发生不良事件 与蛋白质高度结合的AEDs（例如丙戊酸和苯妥英） 呈现非线性药代动力学特点的AEDs（例如苯妥英） 传统AEDs（包括苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸盐和卡马西平）还会导致骨质减少或骨质疏松,选何药：合并用药、药物相互作用,苯巴比妥、苯妥英和卡马西平均是肝酶诱导剂 苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸会与血浆蛋白高度结合 苯妥英和华法林的血浆浓度相互影响，从而使两种药物均很难维持在稳定的治疗范围 双香豆素和苯丙香豆素也会导致苯妥英血浆浓度的升高，只是后者的程度较低 肝素不影响AEDs,但AEDs会影响肝素的作用 小剂量的阿司匹林会降低苯妥英的稳态血浆浓度 苯巴比妥和卡马西平可使华法林的血浆浓度最多分别降低65%和50%,可以降低双香豆素和苯丙香豆素的抗凝效果 阿司匹林可以将苯二氮卓类和丙戊酸盐从它们的血浆蛋白结合位点处替换出来，从而对这些药物的血浆浓度造成了一定程度的影响 新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用,选何药：新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）是合理的选择,2003 Ferrendelli JA, et al. Use of levetiracetam in a population of patients aged 65 years and older: a subset analysis of theKEEPER trial. Epilepsy Behav 2005. Groselj J，et al.TOP-INT-51 Investigators Group. Experience with topiramate monotherapy in elderly patients with recent-onset epilepsy. Acta Neurol Scand. 2003. Kutluay E,et al. Safety and tolerability of oxcarbazepine in elderly patients with epilepsy. Epilepsy Behav 1999. Brodie MJ, Mumford JP. Double-blind substitution of vigabatrin and valproate in carbamazepine-resistant partial epilepsy. 012 Study group. Epilepsy Res 2005 Rowan AJ, et al., and the VA Cooperative Study 428 Group. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology. 2006. Saetre E, et al. An international multicenter double-blind double-dummy randomised trial comparing lamotrigine and slow-release carbamazepine for treating newly diagnosed epilepsy in the elderly. Proceedings of the 7th European Congress of Epileptology,药物剂量：中小剂量,卡马西平 400600mg 丙戊酸 500-1000mg 拉莫三嗪100150mg 加巴贲丁 9001200mg 奥卡西平 6001200mg 托吡酯 100-150mg 左乙拉西坦 500-1000mg,单药与联合治疗,停药：治疗持续时间,治疗,华山医院卒中后癫痫研究,疗效,12例卒中后继发性癫痫的患者中有7例无发作，其它发作频率都减少50以上（每36月发作1次）,华山医院卒中后癫痫研究,托吡酯在卒中的应用,托吡酯的临床药代动力学特性,吸收迅速 (Tmax 2 小时) 生物利用度高 (80%) ， 服用不受食物影响 血浆蛋白结合少 (13-17%) 线性药代动力学， 无需血药浓度监测 不被广泛代谢 主要经肾脏排泄药，物间相互作用少 半衰期长（21 小 时）, 适宜 b.i.d. 给药,托吡酯的多重作用机制,Shank RP et al. Epilepsia. 2000;41(suppl 1):S3.,托吡酯说明书,选择性阻断钠离子通道限制癫痫持续重复发作,作用于GABAA受体 增强-氨基丁酸介导的神经抑制作用,作用于谷氨酸受体 阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用,选择性阻断钙离子通道 限制癫痫持续重复发作,托吡酯多作用途径，全方位控制癫痫发作,Protective effects of topiramate against hyperoxic brain injury in the developing brain.Neuropediatrics. 2009 Feb;40(1):22-7. Neuroprotective effect of memantine combined with topiramate in hypoxic-ischemic brain injury. Brain Res. 2009 Jul 28;1282:173-82. Epilepsy outcomes in elderly treated with topiramate Acta Neurol Scand 2008: 118: 164174 Neuroprotective effect of topiramate on hypoxic ischemic brain injury in neonatal rats, Experimental Neurology 201 (2006) 470478 Data and safety mon