危重病患者营养支持课件

危重病患者营养支持,应激对神经内分泌的影响,交感神经兴奋，刺激下丘脑垂体肾上腺轴、胰高血糖素分泌增加 炎症介质（细胞因子、脂质介质）分泌增多，引起高动力、高代谢,应激对代谢反应的影响,代谢亢进，肌蛋白分解加速，尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动员增加 强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白质的大量丢失、不能逆转严重的负氮平衡,分解代谢促进恢复的策略,去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适当减少供能，避免增加代谢紊乱，充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸和-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性成纤维生细胞生长因子,营养不良分类,成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良 慢性疾病或长期饥饿，肌肉和脂肪的消耗，免疫力和伤口愈合能力正常 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 低蛋白血症和淋巴计数下降，脂肪储备和肌肉块可正常，免疫力低下 混合型营养不良 晚期肿瘤和消化道瘘，病情危重，死亡率高,腹部CT比较,营养状况的评定,体重 皮褶厚度：三头肌、肩胛下、腹部 上臂围和上臂肌围 上臂肌围上臂围3.14三头肌皮褶厚度 血浆白蛋白、转铁蛋白、血浆氨基酸谱 肌酐身高指数 免疫功能测定：淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应（SDH） 氮平衡,人体能量代谢的测定,呼吸商：RQ=Vo2/Vco2 (0.71.0,如RQ1 说明碳水化合物摄入过多） 非蛋白呼吸商（NPRQ） NPRQ1：纯碳水化合物氧化 NPRQ0.85:糖和脂肪氧化参半 NPRQ1：过度喂养,疾病状态下能量需要的计算,能量需要BEE活动系数体温系数 （活动系数：卧床1.2；下床活动1.25； 正常活动1.3。体温系数：38取1.1； 39取1.2；40取1.3；41取1.4 BEE（基础能量消耗）(Harris-Benedict) 男性66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A,营养支持的方法,肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN) 肠内合并肠外营养 肠外合并肠内营养,胃肠道在危重病病理生理反应中的作用,严重创伤、感染等 肠粘膜屏障破坏 细菌 毒素 经门静脉 经胸导管 循环、器官 脓毒症、多器官功能障碍,局部损伤 肠道 肝脏 肺 肺 血液 血液,（损伤A）,（损伤B）,（损伤C）,放大,放大,局限,局限,局限,放大,BA,CA,胃肠功能评估,胃肠粘膜的通透性 胃肠粘膜内pH值 胃肠道蠕动功能：肠鸣音 胃肠道的消化功能 胃肠道对胃肠营养耐受性,胃肠功能衰竭的临床防治,大黄对危重病患者胃肠功能衰竭的防治,大黄对累及四个以上脏器MODS的治疗作用,*与非大黄治疗组比较：p0.05,危重病人“ 死循环”,胃肠功能衰竭 肝功能衰竭 营养代谢障碍 自身抵抗力低下 感染加重或难以控制 MODS,加重,加重,改善肠粘膜血流量，提高氧输送,提高胃肠粘膜的血流灌注 补充有效循环血溶量 血管活性药物的应用：酚妥拉明、 多巴胺等 避免血管收缩剂使用：阿拉明、 去甲肾上腺素等 肠肽,提高动脉血氧含量 合理氧疗、呼吸治疗 提高动脉血氧容量 输血使Ht在30左右，Hb在 10g左右,维持肠道维生态环境,去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂,细胞保护剂的应用,氧自由基清除剂：必嘌呤醇、维生素C、E等 前列腺素E2（PGE2） 碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、胰高血糖素等,尽早使用胃肠营养,短链脂肪酸（大肠内）能提供500大卡/d 口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障 经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的“ 肠道因子” 提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。 促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡,肠内营养的禁忌证,肠瘘 胃肠功能衰竭或障碍 短肠综合征 胃肠道手术后吻合口未愈合者 严重吸收不良综合征 小于3个月婴儿,肠内营养的并发症,误吸 恶心、呕吐：速度太快 腹胀：膳食纤维 腹泻：高渗、速度快、温度、吸收不良 急性胃扩张 出血,肠内营养种类的选择,华瑞：瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等 纽迪希亚：能全力、低能能全力、百普素、百普力、士强等 雅培：安素、益力佳 自制,肠内营养的实施,每日达15002000大卡 均速滴注（白天12小时内） 营养液需加温 循序渐进,肠内营养合并肠外营养,肠内营养1500大卡 肠外营养1000大卡 氨基酸 脂肪乳剂500大卡 葡萄糖500大卡 维生素、矿物质等,肠外营养合并肠内营养,肠内营养1000大卡 肠外营养1500大卡 深静脉 三升袋配制,全胃肠外营养（TPN）,不主张全胃肠外营养 适应证：胃肠功能衰竭或不能进行胃肠营养 注意谷氨酰胺的补充 几种配方仅共参考,TPN溶液配制原则,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为1：1：0.5 2：1：0.5 非蛋白热卡在15002500大卡 葡萄糖：脂肪