医学完美医学课件垂体肾上腺

Cushing 综合征,库欣综合症(Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称 库欣病(Cushing Disease) 垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病,1、定性 2、定位,1、定位,临床表现 血皮质醇 ,尿游离皮质醇 昼夜节律消失, 24hr尿17-OH、17-KS,不被小剂量地塞米松抑制,库欣综合症的病理生理和临床表现,脂代谢障碍:脂肪重新分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩 蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容, 创口难愈合,生长发育障碍 糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 电解质紊乱: 保钠,排钾.,库欣综合症的病理生理和临床表现,心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. 血液: RBC,WBC增多. 性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男性化. 男性性机能减退 骨质疏松，肾石 精神、神经异常兴奋、失眠、 视野缺损 皮肤色素改变,病理生理和临床表现,蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，易起淤斑、紫纹(striae),2、定位 依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH综合症 不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症,Cushing Disease 垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 束状带增生,网状带增生 糖皮质激素,性激素,异位ACTH综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等,缓慢进展型 ：肿瘤恶性程度低，生长慢，肿瘤小，不易发现，病程长，出现典型Cushing综合征表现。如类癌。 迅速进展型：肿瘤恶性程度高，生长快，肿瘤大，易于发现，病程短，不出现典型Cushing综合征表现。,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌) 自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 大剂量地塞米松抑制试验不被抑制,肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多较少见,肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变. 自身免疫,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生,AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia): 老年发病 NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平均 18岁） 多为散发 结节大(4cm) 肾上腺重60-200g ACTH低,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，过夜、小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验 垂体CT/MRI 肾上腺CT ACTH 胸部CT/MRI,/ ,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,鉴别诊断,单纯性肥胖 类似点： 体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等 UFC可升高,鉴别点： 皮质醇昼夜节律存在 小剂量DX可以抑制,鉴别诊断,2型糖尿病 类似点： 高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高,鉴别点： 无Cushing综合征表现 皮质激素昼夜节律正常,鉴别诊断,酗酒 类似点： 症状相似 血、尿皮质醇升高 小剂量DX不能抑制,鉴别点： 戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断,忧郁 类似点： 尿F升高 不被小剂量DX抑制,鉴别点： 无Cushing综合征临床表现,治疗原则,一般对症方面： 高血糖 高血压 电解质紊乱 抗感染,治 疗,垂体性Cushing病 垂体手术 垂体放疗 药物 肾上腺切除术(Nelson综合征),治 疗,异位ACTH综合征 手术 化疗和放疗 药物 肾上腺腺瘤、腺癌 手术,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性或大结节性增生 双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。,药 物,皮质激素合成抑制剂 OP-DDD，双氯苯三氯乙烷 美替拉酮 氨鲁米特 酮康唑,药 物,作用于下丘脑和垂体的药物 溴隐亭 赛庚啶 丙戊酸钠 奥曲肽 糖皮质激素受体调节剂 RU486,围手术期处理,切除垂体或肾上腺病变可引发急性肾上腺皮质功能不全 麻醉前予氢化可的松100mg Q6h ,次日开始减量，5-7天后可改为口服。 皮质功能恢复正常后可停止替代治疗,皮质醇节律,节律良好：0am/8am 50% 节律失常：0am/8am 50%,ACTH节律, 正常节律同皮质醇节律（8Am,4Pm,0Am） ACTH依赖型：节律消失，均明显升高 ACTH非依赖型：节律消失，均降低 假性：节律消失，均降低,Cushing病：近1/3的人8am的ACTH和皮质醇在正常范围，但两激素的0am水平及UFC几乎都高于正常。 肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症：60%病人ACTH水平与正常重迭，皮质醇水平（尤其0am）和UFC几乎都高于正常。,单剂量（过夜）地塞米松抑制试验 1、取血测皮质醇作为对照 2、11 pm 口服地塞米松1 mg 3、次晨8Am取血测皮质醇 5 g 为正常受抑制,小剂量地塞米松抑制试验 1、第一日留24小时尿测17-OHCS, 游离皮质醇作为对照。（ 8Am取血测皮质醇） 2、口服地塞米松0.5 mg ,Q6h2，共计4 mg 3、服药后连续两日留尿， 如17-OHCS, 或游离皮质醇较对照减少 50%以上为正常,大剂量地塞米松抑制试验 1、第一日留24小时尿测17-OHCS, 游离皮质醇作为对照 2、