七年制医学课件 药理 肾上腺皮质激素类药物

第三十五章 肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素：由外向内依次为,盐皮质激素：醛固酮（ALD)、去氧皮质酮 球状带分泌，参与水盐代谢，受RAAS调控 糖皮质激素：可的松、氢化可的松 束状带分泌，参与糖、蛋白、脂肪代谢， 受垂体前叶ACTH调节，ACTH又受负反馈调节 性激素：性激素（少量） 网状带分泌 临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。,【化学结构】甾体类（steroid，类固醇）化合物,糖皮质激素（glucocorticoids, GCS),【药理作用及机制】 1、对代谢的影响 糖代谢：促进糖原异生，抑制葡萄糖分解， 减少葡萄糖利用血糖 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成负氮平衡 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 脂肪代谢：促进皮下脂肪分解脂肪再分布 形成向心性肥胖 水和电解质代谢：保钠排钾（弱）,2.允许作用,3.抗炎作用 炎症早期： 减轻毛细血管扩张，减少渗出、水肿，抑制白细胞浸润及吞噬反应 缓解红、肿、热、痛 炎症晚期： 抑制毛细血管和纤维母细胞增生延缓肉芽组织生成防止粘连及瘢痕形成减轻后遗症 但同时： 降低机体的防御功能，易诱发感染/感染扩散 影响创面愈合,抗炎机制,进入核内形成 GCS-GR-GRE/nGRE复合物,转录增加/减少,影响参与炎症反应的介质蛋白的合成,抗炎效应,GCS + GR,诱导合成脂皮素1抑制PLA2的作用花生四烯酸生成LT、PG生成炎症减轻。 抑制诱导型NO合酶表达NO渗出、水肿。 抑制COX-2表达PG炎症减轻。 抑制细胞因子和粘附分子表达 如IL-1、TNF、E-选择素等介导慢性炎症 即减轻慢性炎症肿、痛症状，减慢肉芽组织形成。,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 血中淋巴细胞 小剂量抑制细胞免疫 大剂量抑制体液免疫 抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成,4.抗免疫作用,5. 抗毒作用 提高机体对细菌内毒素的耐受力，且具有良好的退热作用，故可减轻细菌感染引起的毒血症状。,6.抗休克 超大剂量 抗炎、抗免疫、抗毒作用均参与抗休克，提高机体对各种有害刺激的耐受力。 增强心肌收缩力，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成心CO 扩张痉挛收缩的血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性改善微循环,7. 对血液与造血系统的作用： 刺激骨髓造血功能：红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞，但游走、吞噬、消化功能。 肾上腺皮质功能亢进者：淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。 肾上腺皮质功能减退者：淋巴细胞增多，淋巴组织增生 8.其他： CNS兴奋：激动、失眠，偶可诱发精神失常，儿童惊厥。 消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌 提高食欲，但诱发/加重溃疡。,【体内过程】 口服、注射均可吸收 作用时间不同分为短效、中效、长效,随糖代谢作用增强，其抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱 必须经肝脏转化才能生效的药物： 可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙,短效：t1/2 200，维持时间8-12h 可的松（cortisone） 氢化可的松（hydrocortisone） 泼尼松（prednisone，强的松） 泼尼松龙（prednisolone，强的松龙） 中效：t1/2 200，维持时间12-36h 曲安西龙、对氟米松 长效： t1/2 300，维持时间36-54h 地塞米松、倍他米松 外用：氟氢可的松、氟轻松,【临床应用】 1.严重感染或炎症 (1)严重急性感染 细菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑及败血症等 足量有效抗菌药物的前提下，GCS作辅助治疗 病毒性感染：一般不用，以免因用后机体防御能力减低而使感染扩散而加剧 (2)防止炎症后遗症：用于心、脑、眼、关节的炎症和大面积烧伤，防止粘连和疤痕形成。,2.自身免疫性及过敏性疾病、器官移植排斥反应,(1)自身免疫性疾病：缓解症状 (2)过敏性疾病：抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症过程 (3)器官移植排斥反应：预防,3.抗休克治疗 感染中毒性休克疗效好 足量有效抗菌药物治疗下 早期、大剂量、短时突击使用 过敏性休克 Adr首选，GCS为次选 低血容量性休克、心源性休克 针对病因治疗+GCS辅助治疗,4.血液病 急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血、粒细胞症和血小板症 5.局部应用 一般皮肤病：湿疹、接触性皮炎、牛皮癣等 软膏、霜剂局部外敷 肌肉韧带和关节劳损：肌内或关节腔内注射,6.替代疗法（补充疗法）：小剂量 用于各种原因引起的GCS减少 急、慢性肾上腺皮质功能不全 （Addisons disease，包括肾上腺危象） 脑垂体前叶功能减退症 肾上腺次全切术后,【不良反应】 1.长期大量应用引起的不良反应 (1)类肾上腺皮质功能亢进综合征： （Cushings syndrome）,与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自行消退。 表现为：满月脸、水牛背、四肢消瘦、呈向心性肥胖,痤疮、多毛、皮肤变薄、糖尿病 浮肿、高血压、低血钾,饮食应注意：低盐、低糖、高蛋白、补钾,(2)诱发或加重感染 (3)诱发或加重溃疡 (4)高血压、动脉粥样硬化 (5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟、 小儿生长发育迟缓、畸胎等 (6)其他：诱发精神失常，癫痫。,2.停药反应 (1)肾上腺皮质功能不全 原因：长期连续用药，负反馈抑制ACTH分泌， 肾上腺皮质萎缩，突然停药或减量过 快，垂体与肾上腺功能尚未恢复而致。 表现：多数无表现，遇应激出现肾上腺危象。 治疗：立即给予足量GCS抢救。 预防：逐渐减量停药 隔日疗法,(2)反跳现象 突然停药或减量过快致 原病复发或加重的现象。 原因：病人产生依赖性或病情尚未完全控制。 恢复GCS治疗，逐渐减量停药。,【用法及疗程】 1. 大剂量突击疗法：用于严重感染和休克。 2. 一般剂量长期疗法：用于自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液病。 GCS的分泌具昼夜节律性，每日早晨8-10时为分泌高峰，午夜12时最低。为避免肾上腺皮质功能不全，负反馈抑制最小，可采取 A、每日疗法