外科学经典课件肠息肉肠息肉病结肠癌

肠息肉、肠息肉病、结肠癌,郑树 陈益定 浙江大学附属第二医院,肠息肉（polyps）及肠息肉病（polyposis) 定义： 是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数多于100个为息肉病。,大肠息肉分类,肠息肉病 （polyposis),图2 管状腺瘤（高倍镜表现）,图1 绒毛状腺瘤（高倍镜表现，可见增生不良细胞）,图3 管状绒毛状腺瘤伴重度增生不良,部位： 任何部位，乙状结肠、直肠多见， 大小不等， 有蒂或无蒂，2cm者约半数癌变。,肠息肉,症状： 肠道剌激症状 粘液血便 诱发肠梗阻，或肠套叠 治疗： 有蒂者，镜下摘除或圈套切除 无蒂或1cm者，手术,肠息肉,腺瘤癌变有关的因素,1.腺瘤大小 ： 一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。 2.病理类型： 管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高， 混合性腺瘤介于二者之间。 3.腺瘤的外形： 有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素： 患者年龄、腺瘤部位、数目等。,结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础,结直肠腺瘤的临床表现,便血 肠道刺激症状 肠套叠或伴肠梗阻 肛门口肿块 其他,结直肠腺瘤的诊断,直肠指检 钡剂灌肠X线检查 大便隐血试验（RPHA- FOBT） 纤维肠镜 内镜染色及放大电子结肠镜 超声内镜 激光诱导自体荧光技术（laser-induced autofluorescence , LIAF） 螺旋CT的模拟内窥镜技术 病理学检查,结直肠腺瘤的治疗,一、手术方法 圈套凝切法,一、手术方法 活检钳凝切法 电凝器灼除法 手术治疗,结直肠腺瘤的治疗,息肉处理原则 (一),1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访。 1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。 如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。 如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。,息肉处理原则 (二),息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。 大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。 在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。 结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。 对有家族史者J-P 综合症、FAP及 HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。,结直肠息肉腺瘤病,非新生物性息肉病 幼年性息肉及息肉病 炎性息肉病 化生性（增生性）息肉 新生物性息肉病 家族性结直肠腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性视网膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏综合症 黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 综合症） Cronkhit Canada综合症,家族性结直肠腺瘤病,先天性视网膜色素上皮增生,结直肠息肉腺瘤病,息肉100颗者 色素沉着息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）： 家族史，青少年发病， 口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素 易发生肠梗阻 家族性肠息肉病： 5号染色体长臂，APC基因突变 青年期发病，易癌变 占大肠癌1%,结 肠 癌,发病率,西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15 亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低 我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位 大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿,中国结直肠癌发病有多少？,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国结直肠癌发病率也在上升,中国结直肠癌发病与死亡数,14.5,15.1,17.2,8.3,8.6,9.9,0,5,10,15,20,2000,2002,2005,发病,死亡,万,年份,The Accident of Cancer in Beijing (during 1993 to 1997),CRC incidence in China,incidence：1/105,In 2000 year, rank: 11th,In the city of China, The rank: 2nd3rd (1993-1997),I. 大肠癌发病率: 美国，中国 II. 老年人的大肠癌发病率 (女性更明显): 中国 III. 直肠癌 ，结肠癌 (“右移”) 在中国 (直肠癌:结肠癌 3:1 2:1) IV. 早期大肠癌 2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险 Li Ming，Chinese Journal of General Surgery，2004,发病率增加原因,人口增加及老龄化 男性：10.5%；女性：13.9% 危险因素变化 男性：8.6%； 女性：3.8% 估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%,大肠癌,包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。,大肠癌发生部位,以直肠最多， 占45 乙状结肠 占25% 左半结肠癌 中5左右 横结肠癌约 占9 右半结肠癌 占18%左右,发病率,结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以4151岁发病率最高。 在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。,病 因,一、大肠癌的癌前病变,(1) 家族性息肉病: 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。,(2) 腺瘤性息肉： 大肠癌的“腺瘤癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1。 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,(3)溃疡性结肠炎,在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。 当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。,二、大肠癌发病的影响因素,日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。 移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。 大肠癌部位也有明显右移。 大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。,遗传背景,饮食饮水,生活环境,饮不洁史 吃红烧鱼 ,体力活动 精神创伤 吸烟,肠息肉史 家族肿瘤史 ,症状史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等,高脂肪、高蛋白和低纤维素,大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。,高脂肪，高蛋白饮食,高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。,三、大肠癌的分子生物学变化,大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,?,大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,Cancer: late,Cancer: curable,Normal,Hyperpro- liferation,ras,p53,DNA hypo- methylation,DCC,APC,Chromosomal Instability Pathway,LOH,Methylation Pathway; P16, MLH1,高危人群,（1）一级亲属有结直肠癌史者。 （2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。 （3）大便隐血试验阳性者。 （4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,病理与分型,根据肿瘤的大体形态可区分为： 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,组织学分类,腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,Dukes分期,Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者,TNM分期,T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 =4个 M: M0无远处转移 M1有远处转移,播散途径,一、直接浸润 大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。 向肠壁纵轴浸润发生较晚。 估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。,二、种植转移,大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。 医源性种植：手术区和切口的转移。,三、淋巴道转移,淋巴道转移为主要的转移途径。 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%50%的病人已有淋巴结的转移。 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。,四、血运转移,大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。 肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。,结肠癌临床表现,早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。 3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。,结肠癌临床表现,4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。,晚期表现,肝肿大、黄疽 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等,右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、 腹泻、便血等症状为显著,诊断,早期大肠癌常无症状。 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。 肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。 其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。,（1）初筛（高危人群） : 40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上: (1) RPHA- FOBT (+) (2) 一级亲属大肠癌史 (3) 本人肠息肉或癌肿史 (4) 有以下5项中2项或以上: 1 慢性腹泻; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性阑尾炎; 5 精神刺激史 （2）复筛（肠镜）： 肠镜（+）： 诊治 肠镜（-） ： 上述1项（+） 每2-3 年复筛 上述 2 项或以上（+） 隔1 年复筛,早期无症状大肠癌诊断,可检出早期不出血大肠癌,诊断方法,一、肛门指检,可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。 我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高。我国大肠癌中约50可通过肛门指检得到诊断。 近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况 。 指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。,二、粪便隐血检查,常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。 免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。 早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。 在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。 大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。,三、肿瘤标记物,在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA) CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值 结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右 CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发,四、结肠造影检查,对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。 直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。 采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。 目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。 可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。,五、超声、和磁共振检查,超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。,六、 内镜检查,(包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查) 手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%10%为多发癌。 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%90% 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 。,七、其他检查,低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检 癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查 男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。,治疗,原则是：手术切除为主的 个体化综合治疗,外科治疗,根治性手术为首选治疗方法。 根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。 结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。 区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是 决定切除结肠范围的重要因素。,术前评估,患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。 女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。 实验室检查: 血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。 CEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。 胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。 肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。,术前准备,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。 采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。 (离子溶剂配方如下：NaCl 3.66克, KCl 0.35克， NaHCO30.47克为一份，每份冲温开水500ml) 并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,结肠癌根治性手术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。,(1)右半结肠切除术,(2)横结肠切除术,适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。,(3)左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。,(4)乙状结肠癌的根治切除术,要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状