多脏器功能衰竭的监测及护理课件

多脏器功能衰竭的监测及护理,楚雄州医院急诊科,内容,1、概念,2、病因及发病机制,3、诊断标准及临床表现,4、治疗措施,5、监护要点,是指机体在严重创伤、感染、休克和大手术后，发生两个 或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭的临床综 合征。,概念,多脏器功能衰竭,受累器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢 功能等,发病特征 “像多米诺骨牌序贯性地一个接一个地倒下”。 MODS死亡率高达6094%，是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见原因，是对危重医学的最大挑战。,MODS死亡率与累及脏器数关系,名称的演变,序贯性器官衰竭 sequential systems failure Tilney 1973 进行性 或序贯性多 multiple progressice or sequential Baue 1975 系统功能衰竭 systems failure 多器官功能衰竭 multiple organ failure Eiseman 1977 远隔器官衰竭 remote organ failure Polk 1977 多系统功能衰竭 multiple system organ failure Fry 1980 急性器官系统衰竭 acute organ-system failure Knays 1985 多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,可累及的器官或系统,循环系统循环衰竭（休克） 肾 脏急性肾衰竭 呼吸系统急性呼吸衰竭 肝 脏急性肝功能衰竭 血液系统血液功能衰竭 胃 肠 道胃肠道功能衰竭 神经系统神经系统功能衰竭 免疫系统免疫功能衰竭 代 谢代谢功能衰竭,严重感染,休克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,多脏器功能衰竭,病因,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,各种原因引起的低氧血症器官缺血 再灌注损伤,急性药物或毒物中毒等,多脏器功能衰竭,诱发MODS主要高危因素,高危因素,发病机制,MODS发生机制 机制十分复杂，尚未完全明了。目前认为MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质性的联系，也就是说MODS的最大威胁来自失控的炎症反应。,MODS的发病基础 全身炎症反应综合征(Systemic inflamnatory response sysdrome.SIRS)，由创伤、烧伤、感染等引起。,炎症反应学说 机体受到感染、创伤打击后，细菌毒素、组织损伤刺激机体巨噬细胞等炎症细胞释放炎症介质。进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞释放大量炎症介质，形成介质介导的瀑布样连锁反应，犹如多米诺骨牌，放大，炎症反应失控,感染性的MODS 1）内毒素的细胞毒作用； 2）感染导致DIC，造成脏器损害； 3）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS）； 4）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉肺全身血循环，导致内源性感染。,参与炎症反应的介质 炎症反应因子：肿瘤坏死因子(TNF-a)白细胞介素(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8)等 自由基类介质：氧自由基、氮自由基等 脂质代谢产物：白三烯、前列腺素、血小板活化因子等 其他介质：溶酶体酶、缓激肽、组胺、补体激活产物等,自由基学说 1、氧输送不足导致组织细胞的直接缺血、缺氧性损害。 2、缺血再灌注促发自由基大量释放。 3、白细胞与内皮细胞的互相作用 ，导致组织器官损伤。,肠道动力学说 肠道的缺血再灌注（如休克的纠正）的等损伤 肠壁屏障功能受损 细菌、内毒素移位 全身内皮细胞活化，炎性介质和细胞因子释放，启动SIRS MODS 约1/3的菌血症患者死于MODS而未发现明确感染灶 肠道对缺血和再灌注损伤最敏感，实验证实，细菌毒素有移位 应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染发生率,二次打击学说 1985年Dietch提出： 原发性创伤感染、烧伤等直接第一次损伤打击 第一次打击轻，但激活了机体免疫系统，炎症细胞处在予激活状态 病情恶化，二、三次打击，炎症反应失控MODS,过大的手术侵袭： （1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等； （2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差； （3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；,SIRS/CARS与MODS 1996年Bone提出 创伤及感染，导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，出现了代偿性抗炎反应综合征(Compensatory anti-inflammatory response syndrome CARS) CARS与SIRS是对立的 SIRS/CARS平衡，内环境稳定 SIRS/CARS失衡，组织器官损伤MODS,临床演变,病因,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,MODS,符合SIRS诊断标准,诊断标准,MODS 早期诊断依据,有器官功能障碍的表现,诱发因素（严重创伤、休克、感染等）,SIRS诊断标准（具有以下两项或两项以上者）,1,2,3,4,T 38或 36,WBC 12109/L 0.10,R 20次/分或 PaCO232 mmHg,HR 90次/分,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,MODS分期及临床表现,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS治疗措施,合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代治疗 中医药治疗,器官功能支持-提高氧供,氧疗 机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,监测与护理,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关 气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关 体温异常：与感染、组织灌注不足有关 活动无耐力：与心、肺功能减退有关 潜在并发症：感染、皮肤受损的危险 焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,护理措施,(1) 一般护理,(3)脏器功能衰竭的护理,(4) 心理护理,（2）药物护理,护理措施,1、环境,3、营养支持,一般护理,2、皮肤护理,护理措施,药 物 护 理,遵医嘱及时准确使用抗生素、镇静、 镇痛、肌松药,密切观察药物的效果和副作用,多脏器功能衰竭病情危重，复杂、变化快，死亡率高，护人员的密切配合对此类患者的抢救至关重要。 因此，护理人员，除具有多专科医疗护理基础知识外，还应熟练掌握各科监护仪器的使用，临床监护参数的分析及临床意义，详细观察病情变化，及时给予护理与治疗，特别要注意维持良好的呼吸，循环胃肠、肾功能，把器官受损的严重性和数目控制到最低限度。,监测与护理,吸功能监测 一般监测 临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等） X线检查 痰液检查,监测与护理,呼吸功能监测 呼吸机械力学监测 潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等,监测与护理,呼吸功能监测 血气分析 动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等 呼吸末正压通气（PEEP) 监测肺毛细血管嵌压（PCWP）,循环功能监测 心肌供血 心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧 前负荷 中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）,循环功能监测 后负荷 肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI） 心肌收缩力 心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等,监测与护理,肾功能监测 尿液监测 包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等 生化检查 尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等,监测与护理,内环境监测 酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等) 电解质(钾、钠、钙、镁、磷等) 血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等 胃黏膜pH,监测与护理,肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,监测与护理,凝血功能监测 血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC,监测与护理,营养功能监测 臂围 皮肤皱褶厚度 血浆白蛋白，氮平衡,心理护理,避免紧张、焦虑、恐惧或抑郁 解除诱因,脏器功能衰竭的护理,脏器功能衰竭的护理,观察皮肤色泽、尿色，监测肝功能 加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量 维持内环境稳定，增加肝脏灌注，避免使用肝损害药物,营养充分，给予易消化、保护胃粘膜的饮食 防止消化道应激性溃疡 消化道出血时禁食，持续胃肠减压，积极止血,降温 脱水 激素 脑细胞营养 加强吸氧措施，改善脑缺氧,监测与护理,护理 一般护理 严格无菌操作 患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理 加强口腔护理与皮肤护理，昏迷患者床头抬高 床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮 注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成 心理护理,监测与护理,呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量 烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物 保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰 使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、 潮气量及呼吸频率等,监测与护理,心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成 按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫 详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST - T变化,监测与护理,肾功能障碍护理 准确记录出入量 留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染 监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏 透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症,监测与护理,肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨 注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,监测与护理,神经功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化 昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等 应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,监测与护理,胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食 呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量 还应注意腹痛、腹泻等情况,监测与护理,凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理 少量鼻出血