多囊卵巢综合症诊治难点探讨赖玉琴精要课件

多囊卵巢综合征 诊治难点探讨,成都市中西医结合医院 赖玉琴,诊 断,按标准可以确诊绝大多数病人 对少数临床表现、实验室检查及B超检查疑似的病人，如何诊断？ 如临床表现符合，激素检查符合，但B超多次检查未见10个以上小卵泡，可以按PCOS诊断。 B超有“pco”，但临床表现及激素检查不符合，可暂不做诊断，观察。,治 疗 难 点快速止血困难,青春期功血（崩漏）属“pcos”者，快速止血困难。这类病人中医辨证既有肾气未臻，应补肾气以促冲任生长，但用药过燥易热扰动血；出血过多，出现气血不足，甚至气血大亏的情况，益气补血本为正治，但也易过热动血。 对策：按中医治疗对“崩漏”的治则，塞流、澄源、固本。 塞流：根据辨证，益气摄血，补气药加重，并加补肾气药。止血药一般选凉血治学，但过凉的白茅根、仙鹤草少用。目标：三天以内止血或出血明显减少，血红蛋白在90g/L以上，可继用中药。,治 疗 难 点快速止血困难,出血过多，B超检查子宫内膜在1cm以上，单用中药止血困难。可选用“妈富隆”止血调周。对药物止血效果不好，B超发现“异常宫内占位，内膜回声不正常”的，尽早做“诊刮”。 澄源：根据PCOS中医临床辨证及中医体质辨证，纠正引起崩漏的可能病因，如肾虚、痰湿 扶正固本：止血之后，或在服避孕药的时候，补肾调冲，疏肝和血，益气养血。 预防 ：对有“崩漏”史的患者，如出现2月月经未潮，B超检查内膜0.8cm以上，中药疏肝和血，内膜1cm以上，应尽快撤血。,治 疗 难 点促排卵困难,不孕属PCOS病人，促排卵困难。 即使用西药，如传统促排卵药氯米芬、及现在常用的来曲唑、它莫昔芬、HCG、HMG，仍然有些病人卵泡不发育、或黄素化，或小卵泡排卵。 对策 在它脏疾病已被控制，如高胰、胰抵、高糖、甲减、甲亢、高雄的基础上再促排卵。,治 疗 难 点促排卵困难,中医分周期治疗 C16d调月经，重点脏腑“肝”，肝藏血，主疏泄，为调血理血之脏，在月经周期正常中起重要作用的脏器。 基础方 逍遥散 有郁热 丹栀逍遥散，量多加止血，量少加和血。 针灸 耳穴- 盆腔、心、肝、生殖器。痛经加温针灸。,治 疗 难 点促排卵困难,C716d调卵泡 这时是卵泡生长期，重点脏腑“肾、脾”。卵泡生长依赖先天肾精禀赋与供养，及后天脾胃水谷精华的充填与滋养。 基础方 温肾暖巢 二仙汤、五子衍宗汤 助泡生长 生脉、桑葚、百合、山药 促泡破巢 川芎、丹皮、泽兰、当归,治 疗 难 点促排卵困难,PCOS病人小卵泡过多，天癸精血不能专注培育优势卵泡，在这个周期也用减泡的方法，知柏地黄汤为首选，辨证加活血、疏肝。促泡与减泡可前后运用、交替运用，根据阴道B超检测卵泡的结果。 针灸 耳穴肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门；温针灸关元、中极、子宫、三阴交、足三里、丰隆、脾俞、肾俞、气海。,治 疗 难 点促排卵困难,C1728天 有生育要求 益气补肾 八珍汤与寿胎丸加减 暂无生育安排 益气疏肝和血 八珍汤与柴胡疏肝散加减。 中医分期相对灵活，PCOS病人本身周期不规律，对期的判断不一定准确，治疗中兼顾分期。,治 疗 难 点不良妊娠率过高,在诸多引起早期妊娠丢失原因 夫妻/胚胎染色体异常，黄体功能不健，自身免疫，解剖因素，早期宫内感染以PCOS患者的自然流产率最高。其中一部分患者即使进行黄体支持也无法改变流产结局。可能与黄体功能异常、高LH血症、高雄和/或高胰岛素血症有关。有研究表明，高雄可能阻断雌激素对子宫内膜的作用，超声发现PCOS患者子宫动脉阻力增加，可降低子宫的血液灌注，从而影响胚胎的种植，增加自然流产的风险。,治 疗 难 点不良妊娠率过高,早孕流产率30-73（正常妇女5.33）。 妊娠高血压、妊娠糖尿病发病率高。 对策：中医干预主要在孕前及早孕保胎，对孕中、后期的一般在产科指导。但中医的食疗可以指导。 早孕干预 确诊怀孕后，监测血-HCG、孕酮、B超。中医益气补肾安胎，用药宜精，寿胎丸加党参、黄芪、白术、黄芩、杜仲,治 疗 难 点肥胖者减重,PCOS病人伴肥胖者减重困难。 西医 伴代谢紊乱，高胰、胰抵、糖耐量异常、甲状腺功能异常,治 疗 难 点肥胖者减重,中医 局部及全身痰瘀互结 对PCOS患者进行腹腔镜检查和卵巢组织病理学观测发现，卵巢体积增大23倍，表面无排卵，卵巢内窦卵泡数量增加510倍，但发育停滞，间质增生肥大。卵巢形态学特征符合局部脏器“痰浊壅塞”的描述。,治 疗 难 点肥胖者减重,“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”（明.万全万氏妇人科） PCOS病症描述:肥胖、多毛、闭经和不孕四联征。,治 疗 难 点肥胖者减重,“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。 傅山女科仙方 卷二：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精” PCOS的病理生理：是胞脉胞络（卵巢）病变 非子宫病变,治 疗 难 点肥胖者减重,对策 首先是生活干预，制定减重目标。 中药 补肾除痰湿二仙汤与导痰汤加减 健脾除痰湿参苓白术散与导痰汤加减 由于是痰瘀互结，丹溪提出“痰挟瘀血，逆成窠囊”。故在以上治法中应加入和血化瘀的药，桃仁、红花、丹参、川芎、鸡血藤、益母草、莪术、三棱 针灸 温针与电针交替 天枢、大横、外陵、滑肉门、足三里、三阴交、丰隆、肾俞、脾俞 耳穴