型主动脉夹层并发器官灌注不良的诊治山东省立医课件

Stanford B型主动脉夹层并发器官灌注不良的诊治 山东省立医院血管外科 袁海,一、背景： Stanford B：推荐腔内治疗 院内死亡率2 药物治疗 9.6% 腔内治疗 6.5% 手术治疗 32.1% .Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA (2008) Acute aortic dissection: perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 37:149159 2. Suzuki T, Mehta RH, Ince H et al(2003) International Registry of Aortic Dissection. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation108(Suppl 1):II312II317,二、Stanford B 紧急处理指证： 药物治疗失败：持续性疼痛，无法控制血压，假腔 扩大 破裂：纵膈血肿、血胸 严重器官灌注不良,三、器官灌注不良综合征 总发生率28%1（包括Stanford A and B） 心脏：冠脉受累, ECG变化，心肌梗塞 脑：脑缺血，神经功能障碍，猝死 （死亡率67% 2 ） 脊髓：截瘫 （死亡率100% 2 ） 肾脏：肾功能不全、难治性高血压、肾萎缩 （死亡率50%70% 3） 肠：腹痛、肠坏死、腹膜炎 （死亡率87% 2 ） 下肢：动脉搏动消失、疼痛、紫绀、间跛（死亡率33% 2 ）,1.Lauterbach SR. Cambria RP. Brewster DC, et al: Contemporary management of aortic branch compromise resulting from acute aortic dissection. J Vase Surg 33:1185-1192. 2001 2.GenoniM, PaulM, Tavakoli R, et al. Predictors of complications in acute type B aortic dissection J . Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 22 (1) : 59-63. 3.Elefteriades JA, Lovoulos CJ, CoadyMA, et al. Management of descending aortic dissection J . Ann Thorac Surg, 1999, 67 (6) : 2002-2005.,山东省立医院血管外科患者（16例，7.85%）,治疗：,结果： 行夹层腔内修复术的14例患者的主动脉真腔均恢复供血, 2例截瘫患者的肢体功能明显恢复，1例患者残留明显肾功能不全，1例下肢缺血的患者保肢失败行截肢术，2例患者住院期间死亡，其余14例患者痊愈出院。,四、病例分析,病例 1 男性，48岁，因“车祸伤脾破裂行脾切除术后9天，突发双下肢凉、麻11小时，大小便失禁9小时”入院。 PE：双下肢感觉和运动消失,病例 1 预后：术后恢复自主大小便，双下肢感觉和运动功能恢复，痊愈出院。,病例 2 男性，44岁，因“突发胸背部疼痛20天，加重伴腹部胀痛4天” 入院。查体腹部明显膨隆，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及。 CTA：肠管扩张积气、肠壁积气。,病例 2 治疗： 2011-5-24 剖腹探查+部分小肠切除+造瘘术 2011-5-25 TEVAR 2011-6-27 小肠造瘘还纳术,病例 3 男，49岁，因“突发胸背部疼痛右下肢麻、凉、疼18小时”入院。 PE：右下肢皮色苍白，皮温低，右下肢主、被动活动丧失，深浅深感觉丧失。右侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉均不能触及搏动。,病例 3 治疗：TEVAR+右髂动脉支架置入+双侧股动脉成形+右小腿筋膜切开减压术 术后治疗：利尿、血液滤过、加强抗生素应用,总 结,总结和体会,1.器官缺血评估:在急性夹层病例中，术前仅有的能预测缺血症状发展的指标是真/假腔直径比。尤其是在管腔呈新月形时，真/假腔直径比小于0.4与内脏缺血症状密切相关。当比值大于0.8时，从来不会出现缺血症状1。,1.郭伟、符伟国 主译. 血管和腔内血管外科学精要M. 天津科技翻译出版公司, 2010,94-96,总结和体会,2.脊髓缺血:警惕无痛性夹层导致截瘫，及时开通真腔，CSF穿刺引流，大剂量甲泼尼龙冲击治疗 。,总结和体会,3. 肠缺血：判断是否有肠坏死的依据 腹膜炎体征 CT肠缺血间接征象（肠壁积气、门静脉积气、 肠壁薄纸样改变、肠系膜缆绳征 ） SIRS,总结和体会,4.下肢缺血 寻找真腔：夹层累及同侧股动脉难度夹层未累及的对侧股动脉难度 选择：支架（开通真腔）or开窗（真假腔沟通，假腔内血 栓需要取栓） 肢体坏死：小腿深筋膜切开减压（果断），达到改善血运，减少毒素形成和吸收,总结和体会,5.导管选择：上行过程选择：Pigtail or VER （真腔小，反复造影）,总结和体会,6. 开窗目的1：主动脉开窗技术能起到平衡真假腔内血流和压力的作用。然而，该技术似乎并不能防止远期的主