人工气道的管理培训课件

人工气道的管理,拜城县人民医院 重症医学科,目录,概念 目的 适应症 并发症 气囊的管理 护理 气道湿化及分泌物吸引 VAP的预防,概念,人工气道是指是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,气道管理辅助器械,气管插管,目的,纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效的清楚呼吸道分泌物。,人工气道的特点-经口气管插管,优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少 缺点：导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,人工气道的特点-经鼻气管插管,优点：易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多,气管切开,当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开,人工气道的特点-气管切开置管,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,适应症,（一）、气管插管 1、严重低氧或高碳酸血症。 2、呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。 4、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。,（二）、气管切开,1、长期机械通气者。 2、已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。 3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。 4、对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。,并发症,（一）、气管插管 1、机械损伤：牙齿折损、脱落、口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。 2、迷走神经反射引起：缓脉、心跳停止。 3、浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。 4、与插管导管有关的合并症： （1）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）。 （2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。 （3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。,（二）、气管切开,1、出血。主要由于手术止血不充分、插入时机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管等。 2、皮下、纵隔气肿。 3、气道闭塞。主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥。 4、气管狭窄。拔管后气道狭窄。主要原因为切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、,人工气道的管理预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短,安全固定,气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起 AB C,安全固定,气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好,安全固定,气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度 固定带切忌用绷带,避免危险隐患,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 留取痰标本，有利于痰液性质的观察 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,气囊的管理,(一)气囊充气量： 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。,(二)清除气囊上滞留物的方法： （需2人配合操作）,1、患者取平卧或头低脚高位。 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。 3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作23次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。,（三）气囊的管理：,1、每68小时放气囊一次，每次510分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。 2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。,护理,1、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。 2、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、面罩吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。 3、固定导管，检查其深度，保持气管插管下端在气管分叉上1cm，过深导致一侧肺不张，过浅则导管易脱出。选择适当的牙垫，以利于固定和吸痰。 4、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常应及时通知医师，并给予处理。 5、保持人工气道通畅。 6、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管口腔鼻腔，不能重复使用同一根吸痰管插入呼吸道，每次时间不能超过l5秒。,护理,7、做好预防褥疮、肺不张、肺炎等并发症的护理。 8、插管后监测血氧饱和度及心率、血压、血气指标。 9定时更换固定的胶布，并做好口腔护理。 10、更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲、脱出 11体位：低半坐卧位，3545度。防止窒息，预防呼吸机相关性肺炎。,拔管护理,1、拔管前应指导病人做有效的咳嗽训练。 2、拔管时，先将气囊内气体放气，一边退管，一边吸痰。 3、拔管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸的频率，保持呼吸道通畅。 4、给予病人适当安慰，减轻病人的焦虑和不安。,吸痰,吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物，以免痰液形成结痂阻塞气道,思考问题：,一、什么是痰液？ 二、为什么要吸痰？ 三、如何进行吸痰？ 1、吸痰方式 2、吸痰操作流程 3、吸痰的注意事项,一、什么是痰液？,痰液是如何行成的？,正常人每天分泌100ml 当气管和支气管受到刺激，甚至发炎，则分泌液大量增加 痰液中包含： 1、粘液、异物 2、病原微生物 3、各种炎症细胞及坏死脱落的粘膜上皮细胞等成分。,二、为什么要吸痰？,吸痰的目的： 清除气道内分泌物 保持气道通常 改善通气和氧合 获得化验标本,三、如何进行吸痰？,吸痰方法： 密闭式吸痰法 开放式吸痰法,开放式吸痰管的选择：,吸痰管材质： 材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜。 长度：45-50CM，可到达支气管 设计：表面经过雾化和毛化处理， 前端有2-3个测孔。,开放式吸痰管的选择：,吸痰管外径气管插管内径的1/2,密闭式吸痰管的选择,密闭式吸痰管结构：,吸引器分类,1、电动吸引器 2、中心吸引器,什么时候吸痰？,按按需需按需吸痰 吸痰ac,吸痰指征：,气道内有明显的分泌物 动脉血气值或经皮血氧饱和度下降 流速或压力波形发生改变 咳嗽无力且听诊有痰鸣音,密闭式VS开放式吸痰,密闭式吸痰管使用指征,疑似或确认呼吸传染病 分泌物较多 断开呼吸机管路时候血流动力学不稳定，氧饱和差 接受吸入治疗不能断开呼吸机患者 高通气参数,插入的深度：,深吸痰： 吸痰管插入直至遇到阻力，后退1cm开始吸痰 浅吸痰: 吸痰管插入预定深度，人工气道长度+接头长度,何时给100%纯氧？,吸痰时间? AARC推荐：气道内吸引时间小于15秒,吸痰术操作流程,携用物至床旁核对解释接通电源检查 是否通畅调节负压取卧位接吸痰管 试吸吸痰吸痰毕，整理、记录,吸痰注意事项：,注意无菌操作 吸痰过程中对吸痰管和气道的污染会造成患者的肺部感染必须严格无菌操作。 进行吸痰操作前必须做好用物准备；注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套 持吸痰管的手不能被污染；每吸痰一次更换一根吸痰管； 冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管和口鼻腔之用，不得混用；口腔或鼻腔吸引用过的吸痰管不可用于气管内吸痰，,痰液粘稠度的判断,痰液颜色：,1、黏液脓性痰：极有可能患有急慢性支气管炎继发感染、支气管扩张、肺脓疡等疾病; 2、绿色痰：可能患绿脓杆菌引起的肺痰消散期、肺癌、支气管扩张等疾病; 3、棕色痰：可能是肺梗塞、心脏病引起的慢性被动性淤血所造成的; 4、铁锈色痰：可能患有大叶性肺炎。,吸痰常见并发症：,1、低氧血症 2、呼吸道黏膜损伤 3、感染 4、心律失常 5、 肺不张 6、气道痉挛,总结 :,1、“轻”：吸痰动作轻柔，吸痰管轻轻插入，不可反复上下提插。 2、“快”：吸痰动作迅速，每次吸痰时间15 S。 3、“散”：采用一次性多孔吸痰管，外径不超过气管套管内径1/2的吸痰管。 遵循先气道后口鼻腔 严格执行无菌操作技术,气道湿化,主要内容,气道湿化的必要性,人工气道湿化方法,气道湿化的风险/并发症,2012 AARC湿化推荐指南,人体呼吸道正常功能,上呼吸道: 鼻与咽喉,上呼吸道起着重要的 “空气调节”功能,湿化 加热 过滤,概念:,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度 绝度湿度(AH):每单位容积的气体所含水分的 重量mg/L 饱和湿度：一定温度下每单位体积所能容纳的最大水分含量（37时候饱和湿度为44mg/L） 相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值。,温度和湿度的关系:,正常呼吸时的温度、湿度变化,22oC 10 mg/l,36oC 35 mg/l,37oC 44 mg/l,37oC 44 mg/l,32oC 34 mg/l,42 mg/l,有创通气,气管插管 绕过鼻咽和口咽 医用气体干冷,气管插入状态,上呼吸道被闭 置干、冷的医用气体被传送入人体内,150C 0 mg/l,370C 44 mg/l,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性,湿化不足,湿化不足,温湿化方法：,主动加温湿化器 被动加温湿化器 人工鼻 气管内给药,主动湿化器,无伺服湿化器,伺服湿化器,无伺服湿化器：,影响因素:,环境温度 周围通风条件 管路长度 气流速度 通气量 接触面积 滤纸 进出气口方向,伺服湿化器：,被动湿化装置：人工鼻,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME） 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,缺点：,死腔量 痰液,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline,对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化； 无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒时，适度； 为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在34 -41 ，相对湿度100%；,2012 AARC 湿化指南推荐,4. 对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mgH2O/L湿度； 5. 不推荐HME用于无创通气； 6.为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略时不推荐使用HME,因为会额外增加死腔，而增加通气需求 7. 建议HME不能作为VAP的防护策略。,判断人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,呼吸机相关性肺炎（VAP）,定义 发生原因 预防措施,定义,呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneu