妊娠合并血液系统疾病ppt课件

妊娠合并血液系统疾病,产二病区 王欢欢,妊娠期母体血液的改变,妊娠期循环血容量增加以适应子宫胎盘及各组织器官增加的血容量，对维持胎儿生长发育极其重要。 血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40-45%，平均约增加1450ml，其中血浆平均增加1000ml，红细胞平均 增加450ml，血浆量的增加多于红细胞的增加，出现生理性血液稀释。,1,3,2,4,5,缺铁性贫血,内 容,贫血概述,巨幼细胞性贫血,再生障碍性贫血,妊娠期血小板减少症、ITP,1972年WHO制订的诊断标准认为在海平面地区Hb低于下述水平诊断为贫血：6个月到6岁儿童110g/L，614岁儿童 120g/L，成年男性130g/L，成年女性120g/L，孕妇110g/L。 应注意，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高；在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血红蛋白浓度降低，容易被误诊为贫血；在脱水或失血等循环血容量减少时，由于血液浓缩，即使红细胞容量偏低，但因血红蛋白浓度增高，贫血容易漏诊。,贫血（anemia）的定义：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状 。,妊娠期贫血的定义及分度,定义：孕妇外周血血红蛋白小于110 g/l及血细胞比容小于0.33。,贫 血 分度,（七版）,轻度: RBC (3.0-3.5)*1012/L, HB 81-100g/l,中度: RBC (2.0-3.0)*1012/L, HB 61-80 g/l,重度: RBC (1.0-2.0)*1012/L, HB 31-60 g/l,极重度: RBC小于1.0*1012/L, HB小于等于30 g/l,重度：小于、等于60g/l,（八版）,轻度：小于110g/l、 大于60g/l,贫血的红细胞形态分类,MCV:红细胞平均体积; MCHC:红细胞平均血红蛋白浓度,贫血对孕妇及胎儿的影响,重度贫血心肌缺氧 贫血性心脏病 胎盘缺氧 妊娠期高血压及妊高性心脏病 严重贫血对失血耐受性降低，失血400-500ml即可发生死亡 贫血产妇易发生胎膜早破、产褥感染 易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎 临产后胎儿窘迫发生率可达35.6%,新生儿窒息,缺血缺氧性脑病增多,亚健康,诊断： 血涂片小细胞低色素贫血 Hb360g/dl; 转铁蛋白饱和度15% 骨髓象： 增生活跃 红系造血呈轻度或中度活跃，以中幼和晚幼红细胞增生为主，粒系和巨核系正常，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，以细胞外铁减少明显。,妊娠前积极治疗失血性贫血如月经过多等，以增加铁的储备。孕期增强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。在产前检查时，孕妇必须定期检测血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查。,预 防,补充铁剂及去除导致缺铁性贫血的原因。 1.补充铁剂：口服药为主，硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，每日3次，同时口服维生素C0.1-0.3g促进铁吸收；右旋糖酐铁（25mg/ml）、山梨醇铁（50mg/ml）深部肌注，第一次50mg,第二次100mg，1/日。 2.输血：Hb小于60g/l、接近预产期或短期内需行剖宫产术术者，应少量多次输血，避免加重心脏负担及诱发急性左心衰竭。 3.产时及产后的处理：重度贫血产妇临产后应备血，严观产程，防止产程过长，可阴道助产，缩短第二产程，避免产伤。积极预防产后出血，出血多时应及时输血，产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。,治 疗,3/24/2019,常用铁剂,常用铁剂,3/24/2019,非口服铁剂的应用,口服副作用大，不能耐受；手术切除过胃和十二指肠， 铁量(g)=(正常血红蛋白值-患者血红蛋白值) 0.255+0.5 50mg 首剂，100mg 深部肌肉注射 也可以静脉注射，第1天100mg,其余每周2-3次滴完为止。,发病: 叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍。 临床上较少见，占所有贫血7%-8% 妊娠期发生率 国外0.5-2.6%；国内0.7% 发生妊娠高血压疾病和感染时，发生率增加 病因 1.叶酸缺乏: 摄入量不足-食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物 叶酸丢失 妊娠期需求量增加 -正常妇女需叶酸50-100ug/日，孕妇需 300-400ug /日 排泄增多-肾血流量增加,叶酸从尿中排泄增多 2.维生素B12缺乏 -摄入减少(素食者），内因子缺乏,（二）巨幼细胞贫血,(megaloblastic anemia),临床特点 多发生于中晚孕，起病较急，贫血程度多较重 除消化道症状外可出现神经系统症状。（维生素B12缺乏常有神经系统症状，叶酸缺乏无神经系统症状。） 诊断 呈大细胞性贫血，血细胞比容降低， MCV100fv，MCH32pg，大卵圆形红细胞增多 中性粒细胞核分叶过多 、网织红细胞和血小板减少 血清叶酸值6.8mmol/L，红细胞叶酸值227nmol/L提示叶酸缺乏。 若叶酸值正常，应测血清维生素B12值，若90pg，提示维生素B12缺乏。 血清中同型半胱氨酸在叶酸缺乏前即升高。 骨髓：呈典型“巨幼变”及巨幼细胞系列占骨髓细胞总 数的30%-50%可肯定诊断 。,1.加强孕期营养指导，改变不良生活习惯，多食新鲜蔬菜水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏、及肾脏等食物。对有高危因素的孕妇，应该从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5-1mg，连续服用8-12周。 2.补充叶酸：确诊为巨幼细胞性贫血的孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌内注射叶酸10-30mg，直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著，检查发现缺铁，应同时补给铁剂。有神经系统症状者，单独服用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素B12。 3.维生素B12:100-200ug肌内注射，每日1次，2周后改为每周2次，直至血红蛋白值恢复正常。 4.血红蛋白小于等于60g/l时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。 5.分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,防 治,（三） 再生障碍性贫血（aplastic anemia）,定义：由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血细胞减少和骨髓增生低下。以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现，严重者可致死亡。 妊娠合并再生障碍性贫血（再障）较少见，发生率约为0.029%0.080%，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，是严重的妊娠并发症。 随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展，妊娠合并再障经积极治疗，多数妊娠结局良好，孕产妇死亡率明显降低。,病因分类：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊，约1/3患者在妊娠终止后病情改善 分类： 重型再障(SAA) 极重型再障(VSAA) 非重型再障（non-SAA） SAA指骨髓细胞容量25%，或25%50%伴造血细胞数30%，外周血改变至少符合下列3项中2项： 中性粒细胞计数0.5109/L； PLT20109/L； 网织红细胞绝对值60109/L； 若满足上述标准且中性粒细胞计数0.2109/L称为VSAA 未达到上述标准的再障患者称为non-SAA,结合临床表现及实验室检查 全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺及活检， 并排除其他引起全血细胞减少的疾病。 诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无脾肿大；3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低； 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纤维化、急性白血病等；一般抗贫血治疗无效 1991年Snyder提出妊娠相关再生障碍性贫血诊断标准： 1.妊娠期首次发现；2.无证据显示再障发生系已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成； 3.全血细胞减少，WBC5109/L；Hb10.5g/dL； PLT100109/L ； 4.骨髓活检显示增生低下。,诊 断,研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗的患者仍可获得成功妊娠。 再障增加妊娠期各种并发症的发生，妊娠期高血压疾病发生率高、发病早、病情重，易发生心衰和胎盘早剥。长期严重贫血可影响胎盘血氧运输，出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内。 妊娠可使多数再障病情加重，出血和感染危险增加，甚至发生致命性出血。如合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿，可发生重要器官严重的血栓栓塞。,对 母 儿 影 响,治 疗,妊娠期主要以支持治疗为主，注意休息，增加营养，间断吸氧，少量、间断、多次输新鲜血，提高全血细胞，使血红蛋白大于60g/l 。或间断成分输血，输白细胞、血小板及红细胞悬液。出现明显出血倾向：给予肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松10mg，每日3次口服，但皮质激素抑制免疫功能，易致感染，不宜久用。也可用蛋白合成激素，如羟甲烯龙 5mg ，每日2次口服，有刺激红细胞生成的作用。 孕期需在有条件的综合医院、在产科及血液科医生的密切协作下行围产保健和管理， 严密动态监测血象，给予积极支持治疗维持血象稳定： （增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染，必要输血、血小板） 经验：最好能维持血象 WBC2-310 9/L；Hb7-8g/dL；PLT2010 9/L,在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生，监测胎儿生长发育及宫内状况 。 并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病，一旦发生，在病情控制不稳定情况下，及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键，特别是母体的危险。 终止妊娠的方式需根据血色素、血小板水平、有无并发症综合决定（主要考虑血小板水平），多数情况下需剖宫产。 出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理。,（四）妊娠期血小板减少症、ITP,妊娠期血小板减少症：血小板小于100*109/l，为妊娠期原因不明、特发的血小板减少症。发生率约3.7%5%，占所有妊娠期血小板减少症75%。 特点：多在常规产检发现，无血小板减少病史或出血史，血小板减少程度轻，常70x10 9/ L 或80x10 9/L，是妊娠期无任何症状的血小板减少症。临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险，产后能恢复正常，被认为是正常妊娠的一种现象。 特发性血小板减少性紫癜（ITP）：是一种自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要变现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。 主要表现是皮肤黏膜出血和贫血；实验室检查血小板低于100*109/l。 肾上腺皮质激素是治疗的首选药物。 分娩方式原则上以阴道分娩为主；应防治产后出血。,（四）妊娠期血小板减少症、ITP,妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia，GT） 6-7% 73-75% 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）0.1-0.2% 3% 子痫前期及HELLP综合征 1.2-2.3% 21-24% 血液系统疾病 0.1% 1% 免疫系统疾病 0.1% 1% 感染性、药源性、假性血小板减少等 0.1% 1%,病因,血小板减少中所占比率,人群中发病率,妊娠期血小板减少症的发生和鉴别,鉴别诊断: 先兆子痫性血小板减少 先兆子痫性血小板减少占所有妊娠期血小板减少症的21%，主要是HELLP综合征。 报导HELLP综合征占先兆子痫及子痫9%，有化验指标诊断的DIC占其中20% 。由于迅速的凝血系统激活会危及生命，多数患者需在诊断后尽快终止妊娠。 建议在妊娠中首次发现血小板减少时，需动态监测肝功能和血压，以除外HELLP综合征。 其它因素：孕期引起血小板减少的其它因素：实验室人为误差引起的假性血小板减少；HIV感染；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合症；药物引起的血小板减少症；血栓性血小板减少症和弥散性血管内凝血等。这些疾患可通过详细的病史、查体、HIV血清学和其它化验室检查予以排除 。,ITP,ITP是以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床伴有皮肤粘膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗体。 发病机理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗体存在，导致血小板破坏增加；或由于识别巨核细胞抗体的影响，骨髓内血小板产生不能适当增加所致的血小板减少症。 ITP伴发妊娠约1-2，占分娩血小板减少症3% 。母体IgG抗体可主动通过胎盘，特别在孕晚期，使部分ITP孕妇胎儿在宫内或分娩时表现为被动免疫性血小板减少症（PIT）。增加新生儿颅内出血（ICH）的危险 ；,孕前无ITP病史，孕期反复出现血小板计数100x10 9/ L，特别是孕晚期血小板计数50x10 9/ L；或因突然出现青紫、出血、瘀点等出血的临床表现而首次诊断 。 孕早期血小板减少小于40x10 9/- 60x10 9/L者,多为ITP。 妊娠期诊断ITP较为困难，轻度ITP（血小板70 100 x10 9 /L）难GT相区别。ITP在孕期会加重，产后持续存在，而GT多在孕晚期出现，并不逐渐加重，产后2月内恢复。,妊 娠 期 ITP 诊 断,妊娠期ITP的诊断没有特异的症状、体症和诊断性实验，主要需通过详细病史、体检、实验室检查等排除法诊断 循环抗血小板抗体和血小板结合抗体（PAIgG）阳性有一定诊断价值，因大多数ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板减少症均有PAIgG升高，测定PAIgG既不能作为ITP的诊断，也不能作为ITP患者妊娠结局的预测 如果考虑ITP的诊断，需进行甲状腺功能检查，先筛查促甲状腺激素， ITP患者中有1/4伴甲状腺功能异常。,妊 娠 期 ITP 诊 断,妊娠期血小板减少治疗指征,美国血液学会（ASH）提出孕期治疗指征：孕期母体血小板计数10x10 9/ L；孕中晚期血小板计数10x10 9/ L30x10 9/ L； 血小板计数10x10 9/ L30x10 9/ L，伴出血倾向。 其它文献总的观点： （1）对于无症状、血小板计数50x10 9/L孕妇，可予常规产检，补充维生素。孕早期每月监测血小板计数，随妊娠进展约半数患者血小板计数进行性下降，每两周监测血小板计数，若血小板继续降低，需更严密监测。 （2）对于血小板计数20x10 9/L 50x10 9/L的ITP孕妇，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血压、溃疡病、潜在创伤）时，需予以治疗。 （3）对于血小板计数10x10 9/L的ITP孕妇，存在着母体全身重要器官潜在的出血危险，需在预防性输入血小板或新鲜血同时，给予皮质类固醇和大剂量IVIgG治疗，使血小板计数最好维持在20x10 9/L以上。,治 疗 方 案,（1）激素治疗 一般用于孕期母体血小板计数在小于 20x10 9/L30x10 9/L的患者。 作用机理:增加血小板的合成，抑制对IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗体的产生。 强地松开始剂量为12mg/kgd（根据孕前体重），持续23周，在血小板计数达到可接受水平时，可每周减药量10%20%，直至维持最小有效治疗量。 报导其有效率为70%，25%患者血小板计数可完全恢复正常。其治疗反应一般在37天内，23周达高峰。,治 疗 方 案,报导对于孕期难治性ITP使用大剂量脉冲式皮质类固醇（甲基强地松或地塞米松40mg/ d口服，连续5天）获得满意效果，治疗后血小板水平可持续维持6个月，且未发现有副作用。(大剂量脉冲式皮质类固醇对母体和胎儿的免疫抑制一般认为在用药3个月内不会发生 ) 激素治疗潜在副作用：妊娠期糖尿病、心理障碍、高血压、骨质疏松、痤疮及体重增加等。特别是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子痫及早产带给胎儿的影响。 美国血液学学会主张孕期应以保守治疗措施为主。多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用，可采用隔日疗法减少母体副作用发生。建议对孕期治疗者，在2426周后行75克葡萄糖耐量试验，孕晚期重复一次以提高对妊娠期糖尿病的诊断。,（2）免疫球蛋白 激素效果不佳者可选用大剂量静脉滴注免疫球蛋白（ IVIgG） 升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高 作用机理:通过阻断巨噬细胞表面的Fc受体而减少血小板的清除率；或阻断抗原发性抗体的作用。 常用剂量为400mg/kgd，连续25天，也有用剂量1g/kgd 12天，二者疗效相似。治疗可使2/3患者血小板升高并维持一个月，50%达到正常水平。但停药后有反跳现象，需间歇、重复治疗,于IVIgG和皮质类固醇治疗均无效的患者，可考虑在孕中期行脾切除术。脾切除可降低循环自身抗体的水平和延长血小板生存时间。术后50%80%患者病情可完全缓解，血小板快速升高，12周达正常。由于手术对母体及胎儿的高危险性，推荐使用在血小板计数10x109/L伴出血及对激素、IVIgG治疗无效者 作为难治性ITP的最后手段，或其它治疗对母体有害的情况下使用 目前，在临床上并不推荐应用。,（3）脾切除术,预防性血小板输入仅在：血小板计数10x109/L；准备手术（脾切除术或剖宫产）或存在自发粘膜出血及控制危及生命的出血时使用。血小板计数20x109/L、无出血症状的孕妇不必输入血小板 ITP 实践指导小组推荐：预防性血小板输入应在选择性剖宫产术前血小板计数10x109/L；或计划阴道分娩前存在皮肤粘膜出血症状时。通常1单位血小板可升高血小板计数10x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗体可结合输入的血小板，达到上述效果，则需输入610单位血小板。,（4）输入血小板,分 娩 方 式,原则上以阴道分娩为主，ITP孕妇的最大危险是分娩时出血，若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一方面，ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的风险，故ITP孕妇的剖宫产指征可适当放宽。 剖宫产的手术指征为：血小板小于50*109/l；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板小于50*109/l。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20-40mg静脉注射，并准备好新鲜血或血小板，防止产道损伤，认真缝合伤口。,（五）其他类型贫血,溶血性贫血(HA)：红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。,珠蛋白肽链分子结构异常（镰状细胞贫血）,珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）,溶血性贫血,遗传性性球形细胞增多症,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）,血红蛋白病,自身免疫性溶血性贫血,对妊娠