妊娠期高血压病疾病的诊断及治疗课件

妊娠期高血压病疾病的 诊断及治疗 妊娠期高血压疾病 它是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血 压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前 期以及慢性高血压。我国发病率为9.4，国外 报道712。本病以妊娠20周后高血压、 蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损 害；严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心 力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至 死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围 生儿发病及死亡的主要原因之一。 病因和发病机制 临床表现 诊断及诊断思考 治疗 一、病因和发病机制 至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中 在子痫前期子痫的病因和发病机制。目前认为 子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改变 ，进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引 起子痫前期的一系列临床症状。子痫前期子痫 的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应不 良、胎盘缺血和氧化应激反应有关。 二、临床表现 典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水 肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可无症状 或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微 蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、 持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿 增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。 三、诊断及诊断思考 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作 出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障 碍。 1.妊娠期高血压 2.子痫前期 3.子痫 4.妊娠合并慢性高血压 5.慢性高血压并发子痫前期 1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现孕妇血压14090mmHg，但尿蛋白 （），在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后 12周内血压恢复正常，才能确诊。因此，妊娠期高血 压是暂时的，可能发展为子痫前期，也可能在产后12 周血压仍未恢复而诊断为慢性高血压。妊娠期高血压 也可以出现与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部 疼痛或血小板减少。在妊娠20周后，如果血压持续升 高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危险性增加，约有 10妊娠期高血压患者在出现蛋白尿之前就发生子 痫。 2.子痫前期 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病 患者全身的小血管收缩导致肾脏血流量减少的结果， 标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往 出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生理 变化可能在血压升高等临床症状出现以前34个月就 已开始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期 诊断的基本条件。根据美国妇产科医师协会（ACOG ）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及 美国医学继续教育（Continuing Medical Education， CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准 见下。 2-1.子痫前期 下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期 1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕； 严重者神志不清、昏迷等。 2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或 右上腹持续性疼痛等。 3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。 4.血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压 110mmHg 5.血小板减少：100109/L 6.蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+ ） 7.少尿：24小时尿量500ml 2-2.子痫前期 8.肺水肿 9.脑血管意外 10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11.凝血功能障碍 12.胎儿生长受限或羊水过少 高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系 统的实验室指标异常，或者子痫发作前的症状，如头 痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病 情加重，使子痫前期的诊断更加明确。 2-3.子痫前期 右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的 结果，这种特征性改变常常伴随着肝酶的升 高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下血 肿破裂。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见， 一旦出现则危及母儿生命。严重的血管收缩可 导致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的结 果。因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白 血症、血红蛋白尿、高胆红素血症等）亦是病 情加重的标记。 2-4.子痫前期 发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到 重视。近年来，国内外许多学者提出了早发型 重度子痫前期的概念，把那些重度子痫前期发 生在妊娠34周前的患者称为早发型重度子痫前 期。这些患者由于起病早，病情严重；且此时 胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。 3.子痫 在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷， 称为子痫。少数患者病情进展迅速，子痫前期的征象 不明显而骤然发作。子痫的典型发作过程首先表现为 眼球固定，瞳孔散大。头偏向一侧，牙关紧闭；继而 口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直， 双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼 吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱， 全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼 吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。 3-1.子痫 抽搐次数少，间隔时间长，抽搐过后短期即可苏醒； 抽搐频繁且持续时间长，往往陷入深昏迷。 在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔 伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸人性肺炎。 子痫发生在妊娠晚期或临产前，称为产前子痫， 多见；发生于分娩过程，称为产时子痫，较少见；发 生于产后称为产后子痫，大部分在产后48小时以内， 个别甚至在产后l0天发生。 4.妊娠合并慢性高血压 根据美国国家高血压教育项目工作组的报告，慢性高 血压定义为在妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕 妇。在妊娠前出现高血压，并已予以降压治疗者的诊 断并不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进行检查 ，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的 鉴别比较困难，需要随访到产后12周才能确诊。 一般妊娠合并慢性高血压在妊娠中期血压有所下 降，在妊娠晚期恢复到妊娠前的水平。妊娠合并慢性 高血压的围生儿死亡率升高3倍，胎盘早剥的风险升高 2倍；同时，胎儿生长受限、妊娠35周前早产的发生 率均明显升高。 5.慢性高血压并发子痫前期 不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期 均有可能发展为子痫前期和子痫。在妊娠中期 才首次检查并发现高血压者的诊断和处理较为 困难。当出现下列情况之一时，应考虑可能存 在潜在的慢性高血压：妊娠前曾有高血压（ 14090mmHg）；妊娠20周前发现高血压 （14090mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病 ；产后12周高血压仍持续存在。 5-1.慢性高血压并发子痫前期 许多情况下，病史有助于诊断，如经产妇上胎妊娠时 就合并高血压，或者有高血压的家族史等。慢性高血 压患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出现蛋白尿 ，可诊断慢性高血压并发子痫前期，且多合并胎儿生 长受限；血压进一步升高常发生在妊娠2628周。 鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相 鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破 裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。 四、治疗 处理妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇 静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。病情 程度不同，治疗原则略有不同： 妊娠期高血