右美托咪定在儿科应用现状课件

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科,右美托咪定在儿科的应用现状,耿英杰,药理特性,右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是美托咪定的右旋异构体,为咪唑类衍生物,是一种高选择性2肾上腺素能受体激动 DEX是一种高效、高特异性的2受体激动剂,其与2、 1受体的结合比例为1620：1，为可乐定的8倍(可乐定为220：1),主要药代动力学参数,与白蛋白结合率为93%，绝大部在肝脏生物转化无活性代谢物，极少部分未转化的经肾脏和消化道排出 t1/2 12min t1/2 2 hr 时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs） 随着输注时间延长而明显延长 持续输注10 min，t1/2cs: 4 min 持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min 提示：长时间输注后清除变得缓慢,主要药效动力学指标,起效时间：10 15 min 作用高峰：25 30 min 起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注浓度,2 受体激动剂的药理作用,中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管,心血管系统 血管收缩（外周 2B ） 血管扩张（中枢 2A ） 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,2 受体激动剂的药理作用,内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱,2 受体激动剂的药理作用,与拟GABA药物的差别,DEX 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,DEX术前应用,右美托咪定作为术前用药已被广泛应用于小儿科，它具有抗焦虑和镇痛，可以使麻醉诱导期间血流动力学稳定 常用的用药途径及生物利用度 口胃 16 鼻内（IN）65 口腔粘膜 82 肌注 104 Br J Clin Pharmacol 2003;56:6913 Eur J Clin Pharmacol 2011:67;82531,当通过口胃给药2.6g/kg，80的儿童在20 30分钟，达到满意镇静水平 Paediatr Anaesth 2005;15:932 8 经口腔粘膜术前45分给药1g/kg，可以提供有效的镇静和避免父母分离所产生的焦虑，与咪唑安定（0.5mg/kg）术前30分钟用药，效果相似 经鼻腔用药1g/kg，5060的儿童在60分钟之内达到满意镇静水平 Paediatr An-aesth 2007;17:66774 大剂量口腔粘膜用药23g/kg，可产生更深的镇静水平，与咪唑安定（0.7mg/kg）术前30分钟用药，效果相似 J Anesth 2010;24:49 53,DEX术前应用,DEX在气道相关手术中应用,DEX与其他镇静药相比的主要优点是对儿童呼吸无影响 DEX处理困难气道一个较好的麻醉药，既能保持良好的自主呼吸，又能给予镇静、镇痛、抑制强烈的应激反应，留给麻醉医师更多的时间和空间完成困难气道的气管插管 DEX可用于儿童困难气道，使用纤支镜操作 DEX还可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 负荷剂量2g/kg，维持量2g/kg/h DEX还可以用于气管异物取出术，并可以保留自主呼吸，需复合利多卡因局部麻醉及间断吸入七氟烷 负荷剂量4g/kg，维持量3g/kg/h Pediatric Anesthesi 1155- 564,DEX在功能神经外科手术中应用,DEX保留体感及运动诱发电位，可以在儿童需要神经电生理监测的脊柱侧弯手术中应用 Surg Neurol, 2005, 63(2): 114-117. DEX可以用于开颅术中唤醒手术（或清醒开颅手术）：有助于开颅手术期间的镇静、镇痛以及功能试验的进行，术中患者呼吸、血流动力学平稳 所有患者诱导麻醉后予DEX负荷剂量0.25 0.5g/kg,维持剂量为0.2g/kg/h，唤醒期间停用七氟烷麻醉，术中唤醒期间DEX维持剂量的波动范围为0.1 0.4g/kg/h J Clin Neurophysiol 2008;25:56 61,DEX与椎管内麻醉,DEX可以用于小儿骶管麻醉，也可以用于小儿硬膜外麻醉，均可以延长局麻醉药的镇痛时间，减少小儿术后躁动 骶管麻醉：常用的剂量多为1g/kg 有研究硬膜外复合2 g/kg DEX ，术后镇痛的强度和时间与复合2 g/kg可乐定效果相似 Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:251 6 小儿DEX的神经毒性研究较少，建议小儿椎管内谨慎应用,DEX与术后躁动,DEX用于抑制小儿七氟醚麻醉术后躁动及小儿腭咽扁桃体切除术后躁动方面的研究较多 在手术结束前30分钟静脉输注，时间10分钟,Anesth Analg 2004;98:60 3 Paediatr Anaesth 2006;16:748 53,DEX在影像学等辅助检查中应用,患儿进行影像学检查(CT、MRI、脑电图检查)时需进行镇静 负荷剂量2g/kg(静脉滴注时间 10 min)，维持剂量1 g/kg/h，未达到充分镇静者追加2g/kg负荷剂量,然后再继续维持输注 与镇静前相比,镇静时患儿的心率和平均动脉压均下降15%,动脉血压在心率下降23 min后也有下降的趋势,但未发生血流动力学紊乱。呼吸频率和呼气末二氧化碳分压无明显变化,均无需辅助供氧 Anesth Analg 2009;109:74553,DEX在影像学等辅助检查中应用,在脑电图检查中的镇静效果更有独特的优点，因为DEX镇静产生的是自然非动眼睡眠 DEX镇静(负荷剂量2 g/kg，维持剂量1 g/kg/h)时获得的脑电图与患儿自然睡眠时的脑电图进行比较，DEX镇静睡眠类似于自然睡眠中的相睡眠,波形中、波活动较自然睡眠时略增多 Paediatr Anaesth, 2009, 19(12): 1175-1183,DEX与体温调节,DEX通过减少血管收缩，抑制寒战产热，影响小儿体温调节 DEX可显著抑制小儿术后寒颤 在一项前瞻性研究中，24个儿童，年龄7岁，全身麻醉后寒战， DEX 静脉注射0.5 g/kg， 在5分钟之内的所有的孩子停止发抖，无复发 PaediatrAnaesth 2007;17:341 6,DEX与体温调节,在婴幼儿，更多地依赖非寒战性产热 ， DEX可以影响婴幼儿非寒战性产热 ，出现低体温的风险 DEX可能通过兴奋下丘脑的2受体，影响中枢的体温调节 DEX可能通过兴奋突角后2受体，影响脂肪分解 体温33时患儿对阿托品反应迟钝，要减少或停止DEX输注，外部保温和复温 所有儿童使用DEX镇静，特别是新生儿和婴幼儿的要外部使用加温保暖设备 Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,DEX与低血压及心动过缓,低血压主要是作用中枢 2A，血管扩张 心动过缓与迷走神经张力过高相关 健康的孩子不同给药方式可影响血压和心率 不给负荷剂量或缓慢给负荷剂量（超过10min)，严重低血压发生率大大降低，但对心动过缓发生率无影响,低血压与剂量,低血压的严重程度与剂量相关 单独使用右美托咪定镇静时，负荷剂量0.5 g/kg，超过10分钟，收缩压随着剂量的增加而降低，1g/kg时最高降幅达到基础值30 合用1MAC的七氟烷或地氟烷，DEX负荷剂量0.5 g/kg，超过5分钟，收缩压只下降基础值10 静脉注射氯胺酮2 mg/kg，DEX负荷剂量1g/kg，超过5分钟，收缩压无明显变化 大剂量的DEX23g/kg/h，严重低血压的发生率增加，尤其是小婴儿 Paediatr Anaesth 2008;18:393 402 Paediatr Anaesth 2008;18:40311,DEX与心动过缓,单独使用DEX镇静时，负荷剂量0.5 1g/kg，心率最高降幅达到基础值30 合用七氟烷心率也下降基础值30，合用地氟烷，心率只下降15%，后趋于平稳 静脉注射氯胺酮2 mg/kg，右美负荷剂量1g/kg，维持量1 2g/kg，心率无影响 大剂量的DEX23g/kg/h，心动过缓的发生率增加，16%的儿童，心率可降至30次/分，年龄越小发生率越高 预先给予格隆溴铵5 g/kg可减少心动过缓的发生，却易发高血压，机制不明 Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,DEX与高血压,高血压主要发生在年龄1岁，且bolus1次 高血压的发作是短暂的，在30分钟之内自行缓解 Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,个例报道,有病例报道称，新生儿应用DEX镇静时，可能产生癫痫样脑电波形及非癫痫样运动 Brain Dev (2012) 有两例关于DEX过量用药的报道，分别为10 g/kg静注和60 g/kg/h输注。虽然苏醒时间延长（2小时），但均对心肺功能无明显