呼吸机的临床应用（4）ppt课件

呼吸机的临床应用,彭水县人民医院急诊科,机械通气是患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时应用器械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧和的方法。,一 呼吸机的种类： 1 工作动力的不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 2 吸呼切换方式的不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 3 调控方式的不同：简单、微电脑控制。,二 机械通气的指征及具体标准 ： （一）机械通气的指征 1、中枢或肺部功能异常脑外伤、脑水肿；ARDS，肺炎，支气管哮喘，COPD及胸外伤等导致的呼吸功能障碍或衰竭。 2、大气道梗阻引起的呼吸功能障碍或衰竭。 3、镇静剂过量、心力衰竭等所致的呼吸功能衰竭。 4、重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂机械通气支持。,（二）机械通气具体标准 1、R40次/分或10次/分。 2、PaCO250mmHg(COPD除外) 3、吸氧情况下动脉血氧分压（PaO2） 60mmHg。 4、任何原因引起的肺水肿，氧合指数200mmHg、吸氧不能缓解。氧合指数=PO2/FiO2 , FiO2=(21+氧流量L4)%。 5、大气道梗阻或极度呼吸困难。 6、排痰困难，明显影响到呼吸功能。,三 通气方式的选择： （一）控制通气(CMV) 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，包括容量控制通气和压力控制通气,1 容量控制通气（CMV） （1）概念：VT、RR、I/E和吸气流速完全由呼吸机来控制。 （2） 调节参数：FiO2、VT、RR、I/E。 （3） 特点：能保证VT的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌的休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。 （4）应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少耗氧量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,2 压力控制通气（PCV） （1）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 （2）调节参数：FiO2、压力控制水平、RR、I/E。 （3）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体发布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 （4）应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,（二）同步（辅助）控制通气（ACMV） 1、概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT、RR、I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 2、调节参数：FiO2、触发灵敏度、VT、RR、I/E。 3、特点：具有CMV的特点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 4、应用：（同CMV）,(三)间隙强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（SIMV）。 1、概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间歇期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数通气，间歇期间允许自主呼吸存在。,2、调节参数：FiO2、VT、RR、I/E、触发灵敏度。 3、特点：支持水平可调范围大（0100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 4、应用：具有一定的自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,（四）压力支持通气（PSV） 1、概念：吸气努力达到触发灵敏度后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调性。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。,2、调节参数：FiO2、触发灵敏度、压力支持水平。 3、特点：属于自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 4、应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,（五）指令（最小）分钟通气（MVV） 呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置的MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足的发生。这种模式对于呼吸浅快者易发生CO2潴留和低氧，故不宜采用。,（六）压力调节容量控制通气（PRVCV） 在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调节压力控制水平才能保证一定的TV。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。,（七）容量支持通气（VSV） 可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断提高压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。,（八）比例辅助通气（PAV） 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小，（以瞬间吸气流速和容量变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式（吸气流速、VT、RR、T/E），故有人称之为“呼吸肌的扩展”。PAV和PSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。,（九）呼气末正压（PEEP） 呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。它可以产生如下生理学效应： 1、使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2、一定水平的PEEP通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺泡表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。,3、功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，肺血分流率(QS/QT)降低，通气/血流(V/Q)改善。 4、弥散增加。 PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤，通透性增加，形成所谓的“容积伤”。由此可见，PEEP的作用是双相的临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的检测调节PEEP。,（五）呼吸机参数的调节 1、FiO250%时需警惕氧中毒，原则上是在保证氧合情况下，尽可能使用较低的FiO2。 2、VT：一般为615ml/kg，平台压不超过3050cmH2O；ARDS患者应采用小VT（68ml/kg）通气。PSV水平一般不超过2530cmH2O,若此水平不能满足通气要求，应考虑改用其他通气模式。 3、RR：1220次/min 4、I/E：1：1.52,5、吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20% 6、PEEP：目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：最佳氧合状态；最佳氧运输量（DO2）；最好顺应性；最低肺血管阻力；最低QS/QT；达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和检测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,7、同步触发灵敏度（trigger）:压力触发：-1-3cmH2O，流速触发：12L/min。 8、流速波形：一般有方波，正弦波，加速波，减速波四种，其中减速波与其他三种波形相比，使起到峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。,9、叹气（sigh）：机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,机械通气的相对禁忌症： 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。,呼吸机与病人的连接方式： 1、接口和鼻夹 2、紧闭面罩 3、喉罩 4、经口气管插管 5、经鼻腔气管插管 6、气管切开插管,使用呼吸机的基本步骤,1、确定是否有机械通气的指征。 2、判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行必要的处理。 3、确定控制呼吸或辅助呼吸。 4、确定机械通气方式。 5、确定机械通气的分钟通气量（MV）。 6、确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。,7、确定FiO2。 8、确定PEEP。 9、确定报警限和气道压安全阀。 10、调节湿化、湿化器。 11、调节同步触发灵敏度。,机械通气期间的监测,1、基本监测项目 2、呼吸生理指标 3、血气分析指标 4、循环功能指标 5、实验室指标 6、效果观察,机械通气效果的观察项目,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机的报警设置,（1）分钟通气量（MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量1015% （2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量1015% （3）气道压上（下）限：高（低）于平均气道压510cmH2O （4）基线压上（下）限：PEEP值上（下）3cmH2O （5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。 （6）FiO2：设定值上下510%,关于撤机,(一)撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明显改善 3、血气分析稳定、血红蛋白维持10g/dl以上。 4、水、电解质及酸碱失衡得到纠正。 5、肝、肾功能正常。 6、病人在脱机过程中能够配合,（二）呼吸机撤离的方法 1、直接撤离 2、分次或间断撤离 （1）准备 （2）改变通气模式 （3）间断脱机 （4）拔除人工气道 （5）严密观察病情,（三）脱机失败的原因 1、原发病因未解除 2、呼吸肌长期废用 ，未得到充分的营养和锻炼。 3、应用镇静剂期间。 4、病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍。 5、气道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上产生依赖。 7、不具备撤机条件。,呼吸及治疗期间的护理,呼吸机治疗期间护理的主要任务是： （一）病人情况的认真观察和详细记录。 （二）多而繁重的一般护理和治疗的实施。 （三）气管插管或切开的特殊护理。 （四）呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理。 （五）病人的心理护理和教育。,（一） 病人临床情况的全面观察 、神经及精神症状和体征 、皮肤变化 、呼吸观察 、循环变化 、体温 、肾功能的观察,（二）一般护理 1、帮助病人翻身，拍背、胸 防止褥疮，有利于痰液引流。 2、褥疮的防治 3、眼睛的护理 4、口腔护理 5、尿路感染的预防 6、胃管的留置和胃肠的营养供给 7、其他,（三）气管插管的护理 （四）气管切开的护理 （五）呼吸道分泌物的清除 、意义 、吸痰管的选用 、吸痰方法 （六）心理护理教育,九、成人呼吸窘迫综合症机械通气治疗,（一）机械通气的目的 （二）适应症 （三）人工气道的选择 （四）呼吸机参数的设置 1、通气量 2、吸/呼比 3、PEEP,4、通气模式 （） 压力控制通气(PCV) （） 容量控制通气(VCV) （） 补充自主呼吸用力的通气新模式 （五）呼吸机的协调,慢性阻塞性肺病急性发作期的呼吸机治疗,一、机械通气的作用 二、使用机械通气的指征 三、人工气道的建立 四、呼吸机参数的设定 1、通气模式 2、通气量 3、吸/呼比 4、吸入氧浓度（FiO2） 5、PEEP,五、撤机问题 特别注意以下几个方面： 1、撤机前患者的PaCO2和PaO2均应保持在急性发作前的水平。 2、撤机前纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾、低氯及代谢性碱中毒。 3、保持循环功能的稳定。 4、解决营养供给的问题，保障呼吸肌营养状态的改善。 5、对撤机较困难的患者，酌情使用呼吸兴奋剂。,机械通气治疗在哮喘重危发作时的应用,一、机械通气的指征 具有下列情况之一者可考虑机械通气治疗： 1、严重的呼吸肌疲劳和全身衰竭。 2、严重的低氧血症、代谢性酸中毒、PaCO245mmHg。 3、逐渐出现的意识障碍和昏迷。 4、经各种治疗，病情仍继续恶化。,二、具体应注意的问题 1、多数患者可短期内缓解，故一般选用气管插管。 2、使用手控简易呼吸器过渡，或使用镇静剂、肌松剂，使自主呼吸与呼吸机协调。 3、对于实行机械通气的哮喘患者，根据患者的神志和呼吸情况，既可选用控制通气模式(如