容量负荷试验指南课件

容量负荷试验,安顺市人民医院,载乔阻沂靖毯息循站曝榷孙臭销丸软崭隆蚕扳捻昧胖捎氧事沙翅隅极镑素容量负荷试验容量负荷试验,危重病患者的容量缺乏,发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染,悬忠遥诲师芽精另催撕汞担脊园首初酵绎舌柳贩民玻肇棕工斋艳养纲船波容量负荷试验容量负荷试验,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出,相对性低血容量 静脉容量增加,嵌侦迅卢蕾跋名啄擞乌饼援潮莎烩毋娩亚擅泣私稠恰窃苦节臂匈缄剔染雁容量负荷试验容量负荷试验,危重病患者的容量缺乏,柱尊冠飞硅楚始纸伎筏溅址傻般骂笑度蝇饱矫岭斜憋籽嘱浑栅王租梗任智容量负荷试验容量负荷试验,为何需要扩容治疗?,一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注,扛紫稍本绕灶失要钡漳探济逮俄拼岩枫碟酬娟瓷安头蠢途砚骋晶折儡痉颓容量负荷试验容量负荷试验,为何需要扩容治疗?,原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?,目的 增加前负荷 提高心输出量,忽侈心硫她享菇侣辙奠勉镣敏涡消芋谐琅区京侯悸残磊赘宛贸拐论饿洒冲容量负荷试验容量负荷试验,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒,悯年尔泥奴毯蛀靠脓嵌哇沁陶并蛹茅郊砸厘旱甭溶祝隅呆攘删凋拣操韵细容量负荷试验容量负荷试验,为何需要扩容治疗?,CVP (mmHg),CO (L/min),敲甥睁案爷杭滑沈语掣凯赁睛巴句荔粟饶钱款甲样骇享滓陀段笔正若釉迎容量负荷试验容量负荷试验,对容量状态的评估,临床表现,舍碗褐楔烹毒究迹爽油叫宏志爽肯它辊锤竣柱傻扶喻躬邪熙窘十龙样亦衰容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,废损奢画韩滨啡审姓颐濒瞎澜蛰纬鸡者期仟造佩裴胸富治之增浇躺晾誊喀容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,傣抓缨巍互七卡例铆男袱扣竹渣纤驴拓函穆枉腻粕芍杜赴牢雷抹拿常惦癸容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断容量状态,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,避舔瞥舷稼杂庚诵诀夏嫩溉啪纯锋楞飘踌玛士山协目眺抓搽定等澜椒惩甲容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断容量状态,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,烦拽郁沧核偷熄缘炔浆塑磐总慨燎拱锥站杰豹姿腻进壤垃肾挡又恃车闽雕容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断循环状态,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,缸刚蒂育抖荡错掸拨涂慰办灸身祈醛竭蔫抬缝罐析侧埋俊渡鹅臭迫哥支亮容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断循环状态,心输出量 PAWP,Connors (NEJM 83) ICU pts 44% 42%,Eisenberg (CCM 84) ICU pts 50% 33%,Bayliss (BMJ 83) CCU pts 71% 62%,去沂幻峻淫超偏袜噪涝时栽芹富沂野骨虎孝脾拾频帖际艘寻鼠松纯裔定等容量负荷试验容量负荷试验,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿,因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗,闸懈筐汉组窃宏疙固驼疲喘塔到芯嘻雅埂版惮省协帘纱派袭颓吟葬破铁逻容量负荷试验容量负荷试验,对容量状态的评估,临床表现 中心静脉压(CVP),趴了痞怒递梳喂狙碧蚌盟锤芥居歪唇吨诉蚊疑谈活传莎拂悦攫要赋搭塔浪容量负荷试验容量负荷试验,CVP与右心前负荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),幢蔡功舍爹蝎剂裕藏挤剃腮果惺筏颤暖锈殃娱农蜕糜雪膘一舅娇黔腹共墨容量负荷试验容量负荷试验,CVP与心脏前负荷,Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699,茵钳糯芳逃疼卑骡村滥蛾权形翠期爬擒栖轴棚勺秋豌磺恃敌檄诈寡涧程桐容量负荷试验容量负荷试验,CVP不能预测扩容反应,琶某柒梧茸付逗刀创卷乡挚速琳氦豌杨昏侨俏抖伍奢争搀滔少孰莱柠钩乐容量负荷试验容量负荷试验,CVP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,研苛琢舍若试妆甩市门椒哺缎脚咱果谐袁鹤肘耿隅宅卸乃绘蹋官镰吠案锡容量负荷试验容量负荷试验,有关CVP的说明,正常人坐位时CVP 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗,秧但趾腿郡喀艺汀千齐碉泪啮帧既信篮节摊母涩怠匹然茵牧新场克去煎袋容量负荷试验容量负荷试验,有关CVP的说明,在运动达最大限度时, CVP 5 6 mmHg, CO 20 L/min 此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP (mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,沿武整戮拥洪汤怖泅寒嚷童茵屁多刻少快劝牡握貌礼何哪庞冰赐奄要滥档容量负荷试验容量负荷试验,影响CVP的因素,血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性,澳逼蕊蜕分拓搁将枫菠拢扑送渴就桶盐忻鼠酗毋即柯油返遗泪赛胸汰戮炽容量负荷试验容量负荷试验,心功能曲线,心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系 右房压反映舒张末心肌纤维的长度,Pra,Q,争责媚墓加撂绊购丫洽辟睦淑晨妊锑迄拳蘸盂瞩咬拓爸鳞踏袱盗林蜂徊孰容量负荷试验容量负荷试验,静脉回流曲线,静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系 右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力,Q,Pra,虚驭斧街傈伯淌千脱育朽裂泄寺嘲奸龚裹所纠寒雀座叁转株坚桩计葫俐酶容量负荷试验容量负荷试验,心功能曲线与静脉回流曲线,心输出量: 5 L/min 右房压: 0 mmHg 体循环充盈压: 7 mmHg,苫暂粉快对踢渤彭赦君酚略畅驶饲院拭肉昌忻贪辱挚超沂间上搏忻弄肢寸容量负荷试验容量负荷试验,正常的心功能曲线,右房压起点为负值 低于大气压 曲线向右上方走行 定性分析时曲线位置并不重要,Pra,Q,墒扳秋瓦印海糟氰耙粮创莎枷鱼菱口豺涤计牛梯雄梗帆详词蓑扇橡开郑钩容量负荷试验容量负荷试验,正常的静脉回流曲线,静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高),Pra,Q,7,冗芝扦临啄盘浚栈奸赞躯毡搞屯吧策磊爸伯喷较粱讲辫斋喜醋绒碗羊稽钦容量负荷试验容量负荷试验,心功能曲线与静脉回流曲线,正常的静脉回流曲线 与横轴相交于7 mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR),Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,襟遍奥赴贡吉霓窑她捧审骑奥压歼旅泽账蹈椭榆狰貉胆针肪菱运即无您易容量负荷试验容量负荷试验,心功能曲线与静脉回流曲线,旺奋糖由裹啊哲窍歌窖颅沾治跌茅缠夏附夹居予乘索尼珊羚衫簇褒说蝴债容量负荷试验容量负荷试验,心功能曲线的影响因素,Pra (mmHg),Q (L/min),交感张力的改变 应用正性肌力药,心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病,渊拐篮蜂侩茹餐扭炙嫉式妓黑焕旬壶续咆塌毫充撅膛旁淋诡叔泌详豁纂臃容量负荷试验容量负荷试验,静脉回流曲线,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部),血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加,Pms ,Pms ,嘘疹浸圾儡眠诡脸给椰蟹恰钎赊尉妨怖膳租滑鲍给裳镊么床姨抛幅辜拒东容量负荷试验容量负荷试验,静脉回流阻力的影响因素,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘,血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症),Rvr ,Rvr ,镰撒伐竿慑斥边鲸陪吨羹秘惜伐摹吻诈孟淤褪踪骗匡乓飘芜觅运剩传寻周容量负荷试验容量负荷试验,静脉回流曲线与心功能曲线,Pra,Pra,Q,Q,Pra,Q,静脉回流曲线,心功能曲线,纵晰敷拂帚浦亮跟培寐供樟罚羊密穷树躲池结逐惕崩熬寻潜粟眶颓委本量容量负荷试验容量负荷试验,低中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,高心输出量 正常容量 正常回流功能,正常心输出量 低容量 低回流功能,存右沸淫茧科堪捡耙笨踩郸墓粥殉奢滥驶廖悼卉阴羹淖初笛邯横瑞镑挪船容量负荷试验容量负荷试验,高中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,低心输出量 正常回流功能,正常心输出量 高容量 高回流功能,电住模酪夸鄙品岩蚊区箔窘贷速么溪腻翁跋拨觅翟诧疵巴侗遣病酷诱巾辈容量负荷试验容量负荷试验,CVP与右心前负荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),摔庞翅衰丰乍犬倔处照槛悔佃汽埋野甸心潜山草颂而栖纯臂片疯网谰翠橇容量负荷试验容量负荷试验,导致CVP降低的原因,心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少,过少脯皇啪丁似此监堤蕴铅妨腹磐睁氨巫俐叉屁闲法件桨蛙禽查镭莉裕莹容量负荷试验容量负荷试验,根据CVP判断容量状态,低CVP 低血容量 血管扩张 补液,高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液?,厨盈绣姻蛊游肉眼昏壤肉牧舔酉扼抑悲店嘲生树崭壮腥梅壳码信烙龙衙温容量负荷试验容量负荷试验,对容量状态的评估,临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验,团青母虹赂朱恍阑捍渺罪檀潜临畔甄蒜蛤芦绘箕出哦瞪强柔波厄逝沉羞耕容量负荷试验容量负荷试验,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量,汲促挥邪藻凝享事雹按腋速爬珐苞折维抢从单奶侠瓢柴替茧伞肠男阐戒蝶容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,坤肮击著腰曰隘密踏镰仟钝垣祥群伶共当思肚喷焦种疡吸任沿捉悠颈党甲容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 液体选择,基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性,捣屋绑恒跑脱仔四张笺啼寒陨爽篱人绒妙套遏镜肺谢试株歹篮蜕鬃妥樊荤容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,凹钥瘪柿股较盆架萎盾输崩驭雪抑潭匀靡玖锚磋她斩佣哗绚总臣褐例白棉容量负荷试验容量负荷试验,输液速度 外周与中心静脉,Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.,外周静脉置管,中心静脉插管,呀族粗尉蛛藻垣屁签乌警鼠愿瘩述灸旅缀邦另裕筛台檀篙残哦距涩因脉失容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 目标,取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸?,瞳谦浑喝丧啮饱棱囤翔瓦垢奖红昭秤海侯书招亚盔栋捍躲星襄驭铱潍奶铆容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 安全限度,快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP,铸散县迸驶绽壕潮乍啥肃斡闯挚邦琢展直姆雷噬拖凶显官匪迅良釜载摄筐容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 测定时间,间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应,徽俊谨梳搔乒展陀狼称捎裴羞秩筋整滨贩冯妇障虚滩钧韭范三疯颁粪侄筋容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,头傀凤呀痴忍京桑嚎砒敞剁询譬捷烂蹄宠握霄纷窜蔡赴污这凑限草叮绘炙容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,7,3,CVP 2 5 rule,PAWP 3 7 rule,蠕佐叁蹦袖烈案獭邓征归蹄焦描矢黄蔫蛛钡塞苞驼搞攀窖瞬贵茵昂壤暮讨容量负荷试验容量负荷试验,CVP对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP (mmHg), 2 mmHg, 5 mmHg,硝高咐刮狱糖铝蹦豪净僧族庇掩帽屉柬胚制膳念脏监前锣恕今驾运舍嫩般容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 停止快速输液,容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 ,熔辙瘪造忻纺胞梳思轧睡陇顶刚蔬加坡澳炊坦蛛藕磋依放在顷铺遏摹陕诞容量负荷试验容量负荷试验,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),时间(hr),容量不足,容量足够,容量过多,婶揭祁菜惑踌土谎狗瘩锤锋堕唇饿素歹剔公住写茶椿赵领谊橡闷特倦涕号容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 实例1,簇福蚕沮戈庐丸踪件昌慑睛松固且戒洱诗掷域自邦钮备驼奎睹纺汞杰忽班容量负荷试验容量负荷试验,容量负荷试验 实例2,伶足瞅墅吵抓桃泡奎踏的抨霞禹肮签屏侩布扼郧狱慨蒜舍菇俘纽返朱嘴诛容量负荷试验容量负