急重症护理 中毒患者的救护2011课件

中毒患者的救护,概念,急性中毒：大量毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，致使机体受损并发生功能障碍。 工业性毒物、药物、农药、有毒动植物,一、中毒机制,局部刺激、腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活力 干扰细胞膜和细胞器的生理功能 受体竞争,二、病情评估,病史:职业史、中毒史。 临床表现: 毒物检测: 预测严重度:,临床表现,皮肤粘膜:灼伤、紫绀、黄疸 眼症状:瞳孔散大如阿托品；瞳孔缩小如有机磷农药 神经:昏迷、谵妄 、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪、精神失常。 呼吸:呼吸气味(有机磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或减慢、肺水肿。 循环：心律失常、心搏骤停、休克。 泌尿:急性肾功能衰竭。 血液:溶血性贫血、白细胞减少和再障贫血、出血。 发热:阿托品、棉酚等。,辅助检查,毒物检测: 取剩余食物、毒物、药物及含毒标本如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便等送检，送检标本不加防腐剂。 其他检查：,三、救治原则,立即终止接触毒物: 吸入性中毒:脱离中毒现场，吸氧 接触性中毒:立即除去污染衣物，清水冲洗体 表30分钟 清除尚未吸收的毒物: 促进已吸收毒物的排出: 特殊解毒剂的应用: 对症治疗:,清除尚未吸收的毒物,催吐: 饮温水300-500ml后用手指、压舌板、筷子、羽毛等钝物刺激咽后壁，引起反射性呕吐。或药物吐根糖浆、阿朴吗啡催吐。以下不宜催吐:昏迷惊厥、腐蚀性毒物中毒、原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡、年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克者。,清除尚未吸收的毒物,洗胃:服毒6小时内均应洗胃，但惊 厥、服用强腐蚀剂、原有食管静脉 曲张或上消大出血者禁忌洗胃。 先吸后灌、快入快出、出入量基本相等，第一次吸出物送检。 导泻:硫酸镁、硫酸钠。,洗胃,方法:催吐洗胃、胃管洗胃、机器洗胃、切开洗胃 洗胃液: 保护剂:如腐蚀性的强酸强碱用牛奶、蛋清、植物油 溶剂:脂溶性毒物如汽油、煤油用液体石腊溶解 吸附剂:活性炭是广谱解毒剂，除氟化物以外 解毒剂:1:5000高锰酸钾(对硫磷禁用) 、2%碳酸氢钠 (敌百虫禁用) 中和剂:强酸用弱碱，强碱用弱酸 沉淀剂:乳酸钙与氟化物生成氟化钙，生理盐水与硝 酸银生成氯化银，茶叶水含鞣酸，沉淀重金 属及生物碱等。,洗胃注意事项:,神志清醒 催吐洗胃，昏迷者 胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失败者 切开洗胃； 胃管宜大且硬；插管轻柔； 强酸强碱禁洗胃，用牛奶蛋清保护胃粘膜； 先抽尽胃内毒物，留取标本做毒物鉴定； 洗胃液据毒物而定，毒物不明用温清水或生理盐水，温度35-38；每次灌洗量300-500ml，总量2万-5万ml；确保洗胃机冲洗压及吸引负压300mmHg；洗胃毕胃管宜保留一定时间；拔管时保持一定负压，以防气道积液。 洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。 及时记录灌洗液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等。,促进已吸收毒物的排出,利尿: 大量饮水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；碱化尿液。用50%葡萄糖4060ml。 吸氧: 一氧化碳中毒时吸氧可加速排出。 透析: 腹膜透析、血液透析、血液灌流。 血液或血浆置换: 常用于毒性极大的氰化物、砷化物中毒。,特殊解毒剂的应用,金属解毒剂: 依地酸二钠钙铅中毒 二巯基丙醇砷、汞、金、锑中毒 高铁血红蛋白血症解毒剂: 美蓝亚硝酸钠盐、苯胺、硝基苯中毒 氰化物解毒剂: 亚硝酸异戊酯亚硝酸钠，美蓝硫代硫酸钠 有机磷农药中毒解毒剂: 阿托品、解磷定 中枢神经抑制药解毒剂: 纳洛酮阿片类、麻醉镇痛药、酒精中毒； 氟马西尼苯二氮,对症治疗,对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。 循环衰竭:升压药 心衰:洋地黄制剂 惊厥:苯巴比妥钠 脑水肿:甘露醇 安眠药中毒中枢抑制:美解眠。,急性有机磷农药中毒病人的救护,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,消化道 呼吸道 皮肤粘膜,中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状,临床表现,胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经） 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-胆碱能受体 烟碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱- 胆碱能受体 中枢神经系统症状,毒蕈碱（M)样症状： 腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。,中枢神经系统症状：,轻者头晕，头痛，情绪不稳； 重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。,交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现： 皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰 竭。 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。,烟碱（N）样症状：,有机磷农药中毒程度判断,轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,其他表现,1.中间综合征：发生于中毒后27d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,2.迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,3.中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。,其他表现,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。,病例分析,何*，女性，35岁，因昏迷1小时入院。 患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。 体格检查：T 36.5,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 怎样进行救护？,中毒救治,.1. 清洗、引吐、洗胃、导泻 洗胃液选用清水、2%NaHCO3 、1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱 的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N和中枢神经系统症状,中毒救治,阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉 抽搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小变大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 120次/分 脉搏快而有力,阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤， 肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯磷定 、解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。,3.综合对症治疗： 中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,一氧化碳中毒患者的救护,中毒机制,Co + Hb = CoHb （碳氧血红蛋白）不易解离，结合力比氧与Hb 结合力大240倍，解离慢3600倍。无携氧能力，引起组织缺氧，形成低氧血症。脑组织 ，心脏对缺氧最敏感 ， 中枢神经系统受损最突出。,临床表现,1. 急性中毒： （1）轻度中毒：血液中CoHb 浓度10 -20 % 病人能发生头痛 头晕、无力、眼花、恶心呕吐 心悸， 此时脱离 中毒环境，吸入新鲜空气 ，症 状很快消失。,（2）中度中毒：血液中CoHb 浓度30-40 %除轻度中毒 症状外，呼吸加快，脉搏加快，颜面潮红，皮 肤、粘膜、甲床呈樱桃红色，（特征性改变）。 瞳孔对光反射迟钝，嗜睡，此时 如及时发现，经 过吸氧，可较快苏醒，无明 显并发症和后遗症。,临床表现,（3）重度中毒：血液中CoHb浓度 50 % 脑水肿，病人 昏迷 呈去大脑皮质状态 出现呼衰，肺水 肿，心梗，脑梗，心律失常，休克、 肾衰， 出现压迫性肌肉坏 死，皮肤出现红斑，水泡（横纹肌溶解症）。,临床表现,2 .迟发性脑病：临床上，急性一氧化碳气体中毒昏迷病人清醒后，经历一段假愈期（时间不完全相同大部分1-2周时间）突然发生一系列精神神经症状，称为迟发性脑病或后发症。,临床表现,（1）精神意识障碍语言能力减弱：发呆、动作迟钝、哭笑无常、定向力差。 （2）锥体外系功能障碍：震颤麻痹。 （3）锥体束神经损害：偏瘫。 （4）大脑皮层局性功能障碍：失语、失明、癫痫。 （5）周围神经损害单瘫。,临床表现,易发生迟发性脑病的危险因素： 年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑力劳 动者。 昏迷时间长达 2-3d 者。 清醒后头晕，乏力等症状持续时间长。 急性中毒恢复期受过精神刺激等。,临床表现,辅助检查,（1） HbCo定量检测。 （2）血气分析。 （3）脑电图出现广泛性异常表现 ，主要表现为低波幅慢波，以额部为著。,病例分析,谢*、 女、22岁；2009年2月25日入院。患者于3天前洗澡时因煤气泄漏而神志不清摔倒在地，有肢体抽搐，无大小便失禁。在当地医院予输液、高压氧治疗，但神志仍不清，烦躁不安，为进一步治疗来我院。入院时生命体征：T:37 Bp：114/76mmHg P:85次/分 R：19次/分 SpO2:99%。神志不清，口唇樱桃红色，面色红润。有乱语，躁动明显。GCS评分5分。 怎样判断病情并进行救护？,诊 断,（1）一氧化碳中毒病史。 （2）有一氧化碳中毒的临床症状及体征。 （3）HbCo定量，HbCo 浓度 10%。 急性Co中毒迟发性脑病的诊断： （1) 有明确的急性Co 中毒致昏迷病史。 （2）清醒后有 2-60d 的“假愈期”。 （3）有临床表现中任何一条表现。,救护,救护原则： 脱离中毒环境，纠正缺O2,防治脑水肿，改善脑组织代谢，防治并发症和后发症。,（1）纠正缺氧： 吸氧：鼻导管吸氧，鼻塞式吸氧，面罩吸氧，经面 罩持续气道正压吸氧。 高压氧治疗。 其他方法：换血，血液光量子疗法 （2）防治脑水肿：选用20%甘露醇。 （3）改善脑微循环：低分子右旋糖酐。 （4）促进脑细胞功能恢复。 （5）防治迟发性脑病：以扩血管为主，并适当延长高压氧治 疗的程。 （6）对症治疗：强心、止惊、退热、防止感染,安眠药中毒患者的救护,安眠药的种类,苯二氮卓类：安定、咪唑安定、三唑仑 巴比妥类： 苯巴比妥、硫喷妥钠 非巴比妥苯二氮卓类：水合氯醛 吩噻嗪类（抗精神病药）： 多因服用过量或一次大量服用,临床表现,轻度中毒：嗜睡，出现判断力和定向力障碍，步态不稳，言语不清，眼球震颤，各种反射存在，生命体征正常。 中度中毒：浅昏迷，腱反射消失，呼吸浅而慢，血压仍正常，角膜反射，吞咽反射存在。 重度中毒：深昏迷，早期四肢肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性，后期全身肌肉弛缓，各种反射消失，瞳孔时而散大时而缩小，呼吸浅而慢不规则或呈潮式呼吸、脉搏细速、血压下降。 戒断综合症：长期服用大剂量镇静安眠药的病人，突然停药或迅速减少药量时，表现为自主神经兴奋性增高和轻、重症神经精神异常。,实验室检查,胃内容物、血、尿样送检做镇静药定性或定量检查。 三环抗抑郁药可用气相色普法检测血浆浓度。,病例分析,患者，女，36岁，因与家人吵架口服安定30片，约5h后于22:00入院，查体:体温35.8，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压105/65mmHg，患者呈昏迷状态，呼之无应，双侧瞳孔正大等圆约4mm，对光反射灵敏，心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹部无异常，神经系统查体:颈软，无抵抗，肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱，怎么救护？,急诊救护,口服催吐，1:5000高锰酸钾或清水洗胃，硫酸镁导泻 保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂 对症补液，促进毒物的排出 苏醒剂的使用：美解眠、纳洛酮 甘露醇或利尿剂使用，减轻颅内压 必要时行肾透析治疗 心理护理 基础护理,酒精中毒患者的救护,急性中毒临床表现,兴奋期：兴奋、躁狂、易激惹(50mg/dl150mg/dl 共济失调期：共济失调、语无伦次(150mg/dl250mg/dl) 昏迷期：昏睡或昏迷，呼吸慢，瞳孔散大 (250mg/dl) 中毒后的表现同血中酒精浓度直接相关，浓度上升速度越快、浓度越高、机体反应愈严重,戒断综合征的临床表现,单纯型戒断反应：兴奋表现。 酒精性幻觉反应：意识清醒，定向力完整，幻听、幻视、错觉、视物变形，迫害妄想。 戒断性惊厥反应： 震颤谵妄反应：肌肉震颤,慢性中毒表现,神经系统：werniche脑病（类似小脑变性的共济失调和步态不稳），korsakoff综合症（记忆力严重丧失），周围神经麻痹等。 消化系统： 心血管系统： 生殖系统 代谢疾病和营养疾病 呼吸系统和造血系统,病例分析,患者张*，男，55岁，因“自服白酒750克9小时，呼之不应4小时”入院。入院时查体：体温37 ，脉搏120次分，呼吸26次分，血压10060 mmHg，深昏迷，压眶无反应，双瞳孔等大等 圆 约0.5cm，光反射弱。口唇发绀，双肺呼吸音低，闻及较多的痰鸣，心率120次分，律齐 ，各瓣膜区无病理性杂音。 怎样救护？,酒精中毒的救护,催吐 保持呼吸道通畅：必要时气管插管 严密观察病情 药物的使用：纳络酮、保护胃粘膜药物 安全防护 注意保暖 心理护理 健康教育：肝损害、酒精性肝硬化、酒驾,细菌性食物中毒病人的护理,细菌性食物中毒分为胃肠型和神经性两大类。,病因,沙门菌属：最常见 副溶血性弧菌：海产品和腌制食物 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 其他,DXW-A型电动洗胃机操作规程,(一)工作原理： 洗胃药水桶(进液过滤器)进液接头 冲泵冲阀胃管接头（进入胃内）一级过滤瓶二级过滤瓶吸阀吸泵排污接头污物桶（吸液量：300-450ml）,DXW-A型电动洗胃机操作规程,(二) 测试方法： 1. 2只过滤瓶放半瓶以上清水盖旋紧后，用手堵住胃管出口，按住手冲键，不漏水为准。 2. 将胃管连接管放入有500ml清水的量杯中（模拟胃） ，放置在离地面70-80cm处（或机箱上）按自控键，观察进出量是否平衡。,DXW-A型电动洗