感染性心内膜炎常见病原菌及抗微生物治疗细菌真菌项目 ppt课件

,感染性心内膜炎的常见病原菌,及抗微生物治疗,李光辉,复旦大学附属华山医院,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,定义,感染性心内膜炎 发生在心脏内膜的炎性过程 心脏内膜损伤后感染 通常累及主动脉瓣和二尖瓣,定义 根据部位 左心心内膜炎, ,自身瓣膜心内膜炎(NVE) 人工瓣膜心内膜炎(PVE), ,早发：术后1年内 晚发：术后1年外, ,右心心内膜炎 人工装臵相关心内膜炎 (ICD), ,院内 非院内, ,社区获得性心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎,定义 根据获得方式 医疗相关性心内膜炎,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,流行病学, ,全美每年10-20,000 例 男:女=1.7:1 新趋势, ,平均发病年龄1926年为30岁,目前半数以上 大于60岁 风湿热呈下降趋势 人工瓣膜越来越多 院内及吸毒者越来越多 葡萄球菌感染越来越多,流行病学, ,二尖瓣单发占28-45% 主动脉瓣单发5-36% (二叶瓣占所有NVE 的20%) 二尖瓣和主动脉瓣0-36% 三尖瓣0-6% 肺动脉瓣1% 右心和左心0-4%,危险因素,结构性心脏病, ,风心、先心、老年退行变 人工心脏瓣膜, ,静脉药瘾者 侵袭性操作(?) 留臵血管内装臵 继发性血流感染 (如肺炎、脑膜炎) 心内膜炎病史,1998 和2009感染性心内膜炎住院率（每千人口）,Infective Endocarditis in the U.S., 19982009:A Nationwide Study.,PLOS ONE, March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e60033,感染性心内膜炎流行病学,Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-CorralA, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,微生物学, ,金黄色葡萄球菌 (30-40%) 草绿色链球菌 (18%) 肠球菌属 (11%) 凝固酶阴性葡萄球菌(11%) 牛链球菌(7%) 其他链球菌(5%) 非HACEK 革兰阴性菌(2%) HACEK 革兰阴性菌 (2%) 真菌 (2%) “培养阴性” (2-20%),14,自身瓣膜心内膜炎(NVE)的病原学 Eleftherios Mylonakis, Stephen B. Calderwood.: Infective Endocarditis inAdults. NEJM,2001, Vol. 345:1318-,1330,15,人工瓣膜心内膜炎(PVE)的病原学,Eleftherios Mylonakis, Stephen B. Calderwood.: Infective Endocarditis inAdults. NEJM,2001, Vol. 345:1318- 1330,1779例确诊为心内膜炎患者的病原学,Fowler VG, et al,JAMA. 2005;293(24):3012-3021,2000.62003.10 16个国家39个中心的NVE前瞻性研究,Infective Endocarditis in the U.S., 19982009:A Nationwide Study. PLOS,ONE, March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e60033,感染性心内膜炎的病原菌分布, 19982009.,感染性心内膜炎的发病率,N Engl J Med 2013;368:1425-33.,全球感染性心内膜炎的微生物学,Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-CorralA, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665,感染性心内膜炎的微生物学,Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-CorralA, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665,1999 2008美国感染性心内膜炎住院患者的趋势,Increasing US Rates of Endocarditis With Staphylococcus aureus: 1999-2008 .ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 4), FEB 27, 2012,363-365,发病率%,感染性心内膜炎危害严重，需要早期抗生素治疗,IE院内死亡率约20%，年死亡率为40%1，并且会引起各种严重并发症(严重,神经系统并发症-中风及中枢神经系统感染、心脏瓣膜更换、心肌梗塞)2，危 害严重，需要早期抗生素治疗 从1998年至2009年，IE各种并发症的发病率均有所上升 对美国1998-2009年间的382153名住院IE患者进行研究分析，探讨IE患者的病原学、并发症、疗效及成本 1.Guleri A,et al.Journal of Infection.2011;63(6):e36 . 2.Bor DH,et al. PLoS One.2013;8(3):e60033.,19982009感染性心内膜炎患者的预后,Infective Endocarditis in the U.S., 19982009:A Nationwide Study.,PLOS ONE, March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e60033,住院感染性心内膜炎的病死率,Increasing US Rates of Endocarditis With Staphylococcus aureus: 1999-2008 .ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 4), FEB 27, 2012,363-365,住院感染性心内膜炎的病死率,Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-CorralA, Yun J, et al. (2013) Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review. PLoS ONE 8(12): e82665. doi:10.1371/journal.pone.0082665,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,临床表现,Duke 标准,确诊,病理标准, ,微生物学，或 病理损害,临床标准, ,2 项主要标准，或 1项主要标准和3项次要标准，或 5项次要标准,可能,临床表现与感染性心内膜炎一致，但不符合确诊，亦不能排除,排除, ,其他确定诊断, 或 抗菌药物治疗4日内临床表现消失, 或 抗菌药物治疗4日手术或尸检无心内膜炎病例证据,Duke 标准: 主要标准,血培养养性,连续二次血培养检出与 IE一致的典型病原菌, ,草绿色链球菌, 牛链球菌, HACEK 社区获得性金葡菌或肠球菌属(无原发病灶),持续血培养养性, ,至少2次血培养阳性, 抽血间隔 12 小时 全部3瓶, 或4瓶中多数或更多阳性 (第1瓶和最后1瓶标本抽 血间隔至少1小时）,心内膜受累证据,心超阳性结果, ,赘生物， 心脏脓肿， 新发生的人工瓣膜裂开,新发生的瓣膜返流,感染性心内膜炎的心超,N Engl J Med 2013;368:1425-33.,Duke 标准: 次要标准,易患因素,基础心脏病或静脉吸毒成瘾,发热, 38.0 C,血管损害征象,大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死， 霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出 血、Janeway损伤等,免疫异常征象,肾小球肾炎、Osler结节、Roth出 血点及类风湿因子,微生物学证据,血培养阳性但未能达到主要标准要 求；或与感染性心内膜炎一致的活 动性细菌感染的血清学证据,心超证据,与感染性心内膜炎但不符合上述主 要标准,血培养, ,抗菌药物开始前留取标本 三瓶血培养 需氧、厌氧及真菌, 每瓶10 ml 三套血培养,心超, ,经胸 (TTE) 和经食道(TEE) 在诊断处理和随访中具有重要意义 一旦怀疑IE立即作心超 TEE敏感性 优于TTE (90-100% vs. 40- 63% ) 检查IE并发症时首选TEE,心超 IE的心超发现, ,赘生物 脓肿,Vegetation Abscess,假动脉瘤 Pseudoaneurysm, ,穿孔 瘘管,Perforation Fistula, ,瓣膜瘤 Valve aneurysm 人工瓣膜开裂 Dishence of prosthetic valve,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,治疗基本原则, ,成功治疗有赖于清除病原菌 选用杀菌剂 根据病原菌选药 必要时外科手术,治疗基本原则, ,NVE- 标准治疗 2-6 周以清除病原菌 PVE 疗程需6周或更长 链球菌IE 可2 周疗程，如内酰胺类联合 氨基糖苷类 最常用的药物氨基青霉素、庆大霉素 内酰胺类过敏患者选用万古霉素,38,2005 AHA/IDSA 感染性心内膜炎,Circulation 2005;111;e394-e434,39,Circulation 2005;111;e394-e434,2005 AHA/IDSA感染性心内膜炎,2009 ESC感染性心内膜炎,67: 269 central venous catheters and old age.,JAntimicrob Chemother 2012; 289 disease,41,2012 BSAC 感染性心内膜炎,Risk factors include intravenous drug use, end-stage liver,葡萄球菌心内膜炎治疗推荐,链球菌心内膜炎治疗推荐,肠球菌心内膜炎治疗推荐,Q热治疗推荐,巴尔通体心内膜炎治疗推荐,真菌心内膜炎治疗推荐,感染性心内膜炎的手术适应证与时机,内容,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.,定义 流行病学 微生物 诊断 治疗 并发症 预防,内容,1. 2.