应激相关障碍 变态心理学（课件）

第五章 应激相关障碍,主 讲： 天津中医药大学心理系 王雪艳 授课对象： 2009级应用心理班,- 变态心理学 -,Abnormal Psychology,Page 2,“应激”一词的由来： 应激(stress)一词由Selye提出。在物理学上有压力与弹力的相反理解，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由于极易混淆，后来他另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。Selye当时定义应激源的本意是指能足以引起机体内稳态(homeostasis)变化的较强烈的刺激。 Selye对应激的看法： 应激是在某种情境下的机体反应，在应激源的作用下，导致产生一般性适应综合征反应。如果表现出这种综合征，即个体被认为处在应激状态。 应激反应并不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。,Page 3,应激相关障碍: 指一组主要由心理、社会因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。 影响因素： 应激性生活事件或生活处境 社会文化因素 个体易感性：个体人格特点、教育程度、智力水平、生活态度、信念及当时的躯体功能状况等 与神经症区别： 疾病的产生是否完全有应激性生活事件引起。,Page 4,包括三种临床类型： 急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 共同特点 精神刺激是发病的直接原因。 症状表现与精神刺激的内容有关 病程、预后与精神因素的消除有关,Page 5,应激相关障碍病因,病因：剧烈或持久的精神创伤因素 应激源 自然灾害: 人为集体灾难: 个人重大生活事件：剧烈的或持久的（如人际关系） 个人素质 人格特点: 性格怯懦，固执，敏感多疑，情绪不稳定或感情用事。 躯体状况: 躯体健康状况不佳，有慢性疾病等。,Page 6,一、急性应激障碍（反应）,（一）概念： 急性应激障碍: 又称急性应激反应、急性心因性反应，是指由于遭受到严重的急剧的心理社会因素后在数分钟或数小时之内所产生的短暂的心理异常。 本病预后良好，一般可在几天至一周内缓解。可发生在各年龄期，多见于青壮年男女发病率无明显差异。,多数病人发病在时间上与精神刺激有关症状，与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。,Page 7,预后：是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。 转归：是指病情的转移和发展的意思。比如病情的恶化或好转，以及扩散或减轻。一般疾病发展过程常可分为四期：潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期。但也不尽然。例如，有些疾病如红绿色盲、先天愚型、先天性睾丸发育不全等遗传疾病，一旦发生以后，在患者一生中很少发生明显变化和发展，或者变化、发展的很慢。这些疾病既不直接引起患者死亡，迄今也无法使之治愈或改善。患者最后往往因其他疾病而死亡。但是大多数疾病在经历一定时间或若干阶段以后，终将趋于结束，这就是疾病的转归。,Page 8,典型病例（急性心因性反应） 某女，26岁，大专文化，某公司业务员。失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，进行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。,Page 9,（二）致病因素 三类：自然灾难 人为灾难 暴力、犯罪和恐怖主义事件 流行病学情况： 急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为1314； 暴力伤害后的发生率大约为19。 集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33。,Page 10,（三）临床表现：在CCMD3中，急性应激障碍的诊断标准如下。 多数患者症状表现为“茫然”状态或“麻木”，伴一定程度的意识障碍，难以与之接触，这是常见的临床相； 有的患者表现为激越性活动增多，行为有一定的盲目性，有强烈的恐惧体验。 发病急骤，一般在受到超强应激性刺激几分钟出现症状。 如果应激源消除，症状往往历时短暂，缓解完全。恢复后对病情有部分或全部遗忘，难以全面回忆。,这些症状内容与精神刺激因素明显相关。,Page 11,（四）诊断标准 【症状标准】 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因,并至少有下列1项: 1.表现有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可轻度意识模糊。 2.表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋行为有一定的盲目性； 3.表现为混合性且常常有变化的临床相：除上述两种表现外，常有变动的混合性临床表现。 【严重标准】 社会功能严重受损。 【病程标准】 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。 【排除标准】 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。,不超过4周，否则应该考虑“创伤后应激障碍”。,Page 12,（五）治疗 治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。 1.心理治疗： 应力争在与病人接触的情况下，建立良好的医患关系，与病人交谈。同病人分析发病经过，进行解释，指导病人如何对待刺激，如何消除刺激。同时给予有力的心理和社会支持，缓冲病人的创伤性反应，使其树立信心战胜疾病。帮忙患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害； 2.环境治疗：尽可能离开或更换环境，消除创伤体验，加速症状缓解。让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。 3.药物治疗：在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以时患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。对焦虑、心烦不安者可选用催眠剂和抗焦虑剂，以延长生理睡眠，加强内抑制过程。常用药物有焦静安定，舒乐安定，水化氯醛等，要注意不可过量或长期应用。,Page 13,二、创伤后应激障碍,创伤后应激障碍 （Post Traumatic Stress Disorder , PTSD） 是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。 简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。,流行病学的研究： 据美国精神病协会(APA)统计, 美国PTSD的人群总体患病率为114%,平均为8%,个体终生患病危险性达358%,女性约是男性的2倍。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%,同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。,Page 14,1. 生物学因素 2. 心理社会因素 *心理分析观点 *学习理论 *临床研究,大多数人在一生中都会遇到如地震、洪水、火灾、交通事故、攻击、袭击、强奸、谋杀、自杀等悲惨的场面，给人心理造成的伤害是巨大的。这些事件往往涉及自己或他人的实际死亡，或生命受到威胁，或者是严重的伤害，我们称之为“创伤事件”。人类对严重的创伤事件会有强烈的恐惧感、无助或者厌恶。这种深受创痛画面影响的痛苦心理，称为“创伤后应激障碍”，它是一种严重的心理反应。,致病因素,Page 15,遭受灾难打击时出现的五种心理周期 第一期：遭难者表现明显的焦虑和特殊的恐惧。 第二期（冒险一试或英雄期）：此时个体以全部的精神汇总于灾难，全力自救和帮助别人，精神和体力处在消耗之中，完全筋疲力尽，士气低落或孤注一掷、破罐破摔。 第三期（蜜月期）：受害者感到幸运和欢心，庆幸自己幸存。 第四期（幻想破灭期）：表现为不满和挫折，自己觉悟到损失是何等重大，有关机构帮助不够。 第五期（重新调整期）：此时心理重建过程开始，情绪有所恢复，个体表现出切合实际的认识，愿意接受客观事实，认识到自己的责任，努力去解决问题，安排计划未来。,Page 16,临床表现,最特征的表现是有各种形式的反复发生的创伤性体验重现（病理性重现）。 持续性回避：回避相关的场景、情境、想法、话题等。 选择性遗忘： 持续的警觉性增高：激动、焦虑、警觉、注意力不集中、睡眠障碍等。,本病的特点是：应激事件强烈而持久，发病迟缓，一般1年内恢复正常。,患者往往以非常清晰、极端痛苦的方式进行着这种体验：如以幻觉、错觉为主的创伤性事件的重新体验。,创伤性事件受害者有四类人： 事件幸存者 事件目击者 事件当事人的亲人 救援人员。,Page 18,诊断标准,1症状标准 （1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）； （2）反复重现创伤性体验（病理性重现）; （3）持续的警觉性增高； （4）对与刺激相似或有关的情景的回避。 2严重标准：社会功能受损 3病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。 4排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍。,Page 19,某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有战友踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此坚持近4天。后被我方大部队救回而幸免予难。,典型病例,Page 20,战争结束后，病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。 病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。 诊断：创伤后应激障碍,Page 21,治疗,研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。 认知行为方法 心理疏泄 严重应激诱因疏泄治疗 想象回忆治疗 其他心理治疗技术的综合运用：增加情感、心理与社会支持，培养更多的兴趣爱好及社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统。,Page 22,三、适应性障碍,适应性障碍：指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的、轻度的情感障碍，伴适应不良的行为和生理功能障碍。,起病通常在生活发生改变后1个月内，症状持续一般短于6个月。,患者的病前人格特征在发病中起着不可忽视的作用。,Page 23,典型案例,某女，18岁，大学一年级学生。因不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月余求诊。 患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。 1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。 开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，表现为入睡困难，常辗转床第久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少， 病人自诉没有胃口，不想吃。,Page 24,既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。 家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查：意识清晰，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联想连贯性与逻辑方面无异常， 情绪稍低。 自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。 诊断：适应障碍,Page 25,临床表现,抑郁型：情绪不高、自责、兴趣下降，但程度较抑郁症轻； 焦虑型：焦虑不安、紧张、担心、心慌、敏感； 品行障碍型：逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、违反社会规范等行为问题； 退缩型：孤僻、离群、不注意卫生、生活无规律、儿童主要表现为尿床、吸吮手指、无故腹痛等。 能力减退型：工作、学习能力受损，效率下降等； 躯体型：以头痛、胃痛、疲倦、睡眠差或其它身体不适为主； 混合型：许多患者出现的症状是综合的，不突出症状表现则为混合型。,Page 26,诊断,1症状标准 （1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变； （2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用； （3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍；生理功能障碍； （4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准； 2严重标准：社会功能受损 3病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。 4排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。,Page 27,焦虑障碍与适应性障碍的异同？ 焦虑障碍与适应性障碍，两者的外显症状表现相似。 适应性障碍，在生活状况改变后就会消失。 有焦虑障碍的人，好像自己在制造痛苦，与他们周围发生的事情无关。他们觉得他们必须保卫自己，不受那些可能在任何时候发生的威胁影响。,Page 28,治疗,心理治疗为主,支持、安慰、鼓励、宣泄,矫正认知、增强应付能力,(1)心理治疗：为主要的治疗方法，可采用支持性心理治疗、行为治疗、认知疗法，也可用精神疏泄疗法等，必要时定期心理咨询。 (2)药物治疗：对抑郁、焦虑明显者可酌情使用抗抑郁药或抗焦虑药物。,Page 29,应激相关障碍各亚型鉴别点,Page 30,【儿童适应障碍】 儿童适应障碍会以各种各样的形式表现出来，他们可能出现躯体化的症状，如腹痛、恶心或者头痛、呕吐等；也可以表现为对父母的反抗，对他人的反抗和敌意，显得冲动，好斗等；有的孩子则出现拒绝上学或逃学、离家出走现象；也有的孩子会出现强迫、焦虑行为；最严重的情况是孩子产生抑郁情绪和轻生念头，甚至产生自伤自杀行为。 虽然表现各异，但这些表现都是因为孩子对新环境、新情况，以及各种生活事件的不适应造成的。 需要家长对孩子充分理解和宽容，以更积极和更耐心的态度加以疏导，让孩子以适当的方式充分表达其内心的苦闷和烦恼，或事前能够给予孩子一定的心理准备，都会使孩子降低心理应激强度，增强适应能力。,Page 31,【大学新生适应性障碍】 一是情绪障碍，高中阶段的那种奋进精神和激情消失殆尽，有“船到码头车到站”的想法，对什么事都不感兴趣，出现睡眠障碍、食欲减退等，有些自认为考得不好或录取学校不理想的同学还会产生自卑、自责的心理。 二是焦虑倾向，面对新生活，不知所措，无所适从，情绪紧张不安，心烦意乱，也可有心悸、呼吸不畅症状。 三是社会性退缩，不愿融入新的集体，逃避现实，躲避社交活动，怕与陌生人交往，习惯于独来独往，闲暇就喜欢闭门独处，学习能力、生活能力在这种退缩和孤独中减退。 四是行为障碍，会出现一些违反校纪校规以及社会道德规范的行为，如逃学、旷课、迟到、寻求刺激等，而其中许多人在高中阶段则很少出现这种不良行为。 五是躯体不适，出现不同程度的头痛头晕、恶心呕吐、腰酸背痛、肢体麻木、食欲不振、消化不良、腹痛腹泻等症状。,Page 32,【再婚性适应障碍】 无论是离异还是丧偶的人，再婚是理所当然的。大多数再婚的人，婚后都能适应夫妻生活，甚至是十分和谐美满，但确有一些人出现不适应的情况。这种不适应不仅反映在家庭人际方面，更主要的是反映在新婚夫妻的性生活方面。 “再婚性适应障碍”，是纯心理因素造成的，这就如同有些从旧居搬入新居的人一样，房子虽好，就是住着不舒服，为此产生焦虑和抑郁的人不少。 怎么解决这类适应障碍，一般有两条出路：一是设法与新配偶从思想认识上沟通；二是解决个人的心理困扰。但为了不影响感情，避免引起对方的误会，通常以排除个人的困扰为主。,Page