慢性前列腺炎（张春和20100612案例教学）课件

慢性前列腺炎 案例教学,云南中医学院外科教研室 张春和 博士,患者男性，31岁，3年来间歇出现尿频，尿时涩痛，尿道灼热，尿不尽感，时而于尿末时出现白浊。患者近1年来渐渐出现腰膝酸软，头昏眼花，失眠多梦，遗精早泄，口燥舌干。遂来就诊，查患者精神萎靡，情绪烦躁，舌红少苔，脉细数。直肠指诊前列腺软硬不均，有轻度压痛；前列腺按摩液检查：每高倍视野白细胞在1520个，卵磷脂小体减少。 请按诊断（中医和西医诊断）、辨证分型、证候分析、立法、具体治疗方法（包括内治法、外治法）、调护做出回答。,慢性前列腺炎现状,重视认识程度远不如增生和癌 诊断治疗虽有进步但关注不够 症状多变原因和机制不甚明了 诊治有争议治疗结果令人忧虑 医师无兴趣无耐心而有失败感 令病人沮丧多方投医仍不满意,慢性前列腺炎需澄清的问题,慢性前列腺炎主要的临床问题是什么？ 慢性前列腺炎是否容易诊断？ 新分类方法是否适用？ 症状是否易于评估？ 治疗效果如何？,慢性前列腺炎的病因病机,湿热下注 寒凝肝脉 肾气虚弱 （1）素日过食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，或过量饮酒，损伤脾胃，脾失健运，水湿潴留，郁而化热，致湿热蕴积于下;或七情六郁化热生火；或外感六淫湿热火毒，火热之邪下迫膀胱，均可导致膀胱气化功能失司，水道不利而发生本病。（2）相火旺盛，因所愿不遂或忍精不泄，肾火郁而不散，立位之精化为白浊。（3）先天禀赋不足或淫欲不节，房劳伤肾或忧郁过度，病久体虚而致肾气虚弱、肾精亏损。（4）因其肾火郁而不散，或湿热久滞不除，可致精道气血瘀滞，故迁延难愈。总体来说，本病每由湿热、血瘀、肾虚所致，更多见湿热夹瘀。 【肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）三个基本病理环节 】,临床表现,1、全身症状有：发凉，全身无力、易疲劳，失眠，全身汗出，神经兴奋性增高等等，喋喋不休地呻吟述说。 2、局部症状有： （1）疼痛：主要表现为会阴部、肛门、后尿道坠胀不适或疼痛，或耻骨上、腹股沟部、腰骶部、睾丸、阴茎等处不适隐痛，或膈以下、膝以上有不同程度的反射痛。 （2）尿路症状：常见尿道口有乳白色分泌物，尤其在排便等腹压增加情况下出现，尿频、尿急、尿痛、尿有余沥、排尿困难，排尿时尿道常有烧灼感，夜尿增多。,3、功能变化：早期勃起功能增强，以后勃起减弱、早泄、性高潮不满意，病理性（疼痛）性高潮，性欲降低，爱人自动流产，不育，射精次数变化，精子病理变化（精子减少或畸形精子增多），原发性不育、继发性不育。 4、精神抑郁症：出现精神不振、忧愁思虑、烦躁不安、失眠、多梦、健忘等现象；甚者焦虑、恐惧、愤怒、自卑，严重者有自杀倾向。,诊断,必需项目：1.病史 2.体检包括直肠指诊 3. 4杯或2杯试验 推荐项目：1.CPSI （慢性前列腺炎症状评分） 2.尿流率 3.残余尿(B超) 可选择项目：1.精液标本检测 2.尿道拭子培养 3.尿动力学检查包括肌电图 4.经直肠超声 5. PSA,不同类型慢性前列腺炎的区分,鉴别诊断,前列腺痛 前列腺脓肿 前列腺结石 前列腺结核 前列腺癌 耻骨骨炎,九、治疗,（一）辨证要点 1、抓住病机特点 肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）三个基本病理环节 2、注重局部辨证湿热证者，前列腺多肿大，可有灼热感，白细胞多有成堆；瘀血证者，前列腺质地偏硬，可有结节但结节光滑，EPS按出较困难，可见红细胞，卵磷脂小体减少明显。 3、分清寒热虚实,辨证论证,湿热下注证 主症：一般发病较急，会阴、睾丸及小腹部胀痛或刺痛，腰骶部酸痛，可伴有尿频、尿急、尿道灼热症状，小便黄赤，时有便干，口渴喜冷饮。指诊前列腺饱满，压痛较明显，前列腺液较多，细菌培养多阳性，白细胞数增高。严重者全身可伴有发热、寒战，舌红苔黄腻，脉弦滑或数 治法：宜清热利湿，兼行气活血 方药：八正散或龙胆泻肝汤加。龙胆草15克 黄柏10克 桅子10克 车前子（包）12克 木通9克 川谏子10克 赤芍12克 丹皮10克 茯苓15克 甘草梢6克。水煎服，每日1剂 加减：大便秘结可加大黄9克；阴囊潮湿加萆薢10克、苍术10克。,辨证论证,气滞血瘀证 主症：病程较长，以疼痛为主，痛引少腹、率睾丸及下腰部。指诊：前列腺压痛明显，质地不均，大小不等，可触及结节。前列腺液量少或无，细菌培养多阴性。舌质暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦滑或弦紧。 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：前列腺炎汤加减。丹参15克 赤芍12克 红花9克 王不留行12克 炙乳没各9克 青皮10克 川林子10克 小茴香10克 公英15克 败酱草15克 瞿麦12克。煎服。,辨证论证,肾阴不足证 主症：多见于中年人，病久作虚，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，遗精早泄，偶有血精，尿后余沥，茎中作痛。指诊：前列腺不大，压痛较轻，前列腺液少，细菌培养多阴性。舌质红苔薄白，脉细微数。 治法：滋补肾阴，清泄相火。 方药：知柏地黄汤加减。盐知柏各10克 生熟地各15克 淮山药15克 山萸肉10克 茯苓12克 泽泻12克 王不留行15克 丹皮10克 川楝子10克。煎服。 加减：遗精早泄严重加金樱子10克、芡实10克；血精者加大小蓟各10克、地榆炭9克。,辨证论证,肾阳虚衰证 主症；腰酸乏力，萎靡不振，少腹拘急，手足不温，小便频数，淋漓不尽，甚则阳事不兴，勃起不坚。指诊：前列腺软而稍小，压痛不明显，前列腺液量少，细菌培养多阴性，卵磷脂小体明显减少，白细胞多接近正常。舌质淡胖有齿痕、苔薄白，脉细或弱。 治法：温肾助阳，稍佐行气活血之剂。 方药：济生肾气九加减。附子9克 肉桂9克 生熟地各15克 丹参15克 山萸肉10克 茯苓15克丹皮10克 杜仲10克 仙灵脾15克 牛膝10克 乌药10克。煎服。 加减：阳事不兴酌加巴戟天12克、鹿茸粉1克（冲服）。,西医治疗： 国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择的倾向性评分: 1、抗菌药 4.4 2、-受体阻滞剂 3.7 3、反复前列腺按摩 3.3 4、抗炎药 3.3 5、镇痛治疗（抗抑郁药、止痛药） 3.1 6、生物反馈 2.7,7、植物药 2.5 8、5- 还原酶抑制剂 2.5 9、肌肉松驰药（如安定） 2.4 10、器械治疗（TUMT/TUNT/激光 ） 2.2 11、体疗 2.1 12、心理治疗 2.1 13、针灸 2.0,其他治疗,1、中药经验方： 生苡仁30 茯苓15 泽泻10 赤芍15 王不留行15 川牛膝15 蚤休15 虎杖12 橘核20 石韦10 蒲公英10 菟丝子15 淡豆豉10 通草15 白果10 柴胡6 当归10 白芍10 桃仁10 红花10 菟丝子10 淫羊藿10 巴戟天10 紫梢花10 枸杞子15 五味子10 橘核10 蛇床子10 泽泻10 蒲公英30 败酱草30 石韦草15 白果10 虎杖10 桑寄生15 焦山栀10 淡豆豉10 菟丝子15 红藤10 丹参20 泽兰10 赤芍15 桃仁10 红花10 乳香10 没药10 王不留行15 青皮10 川楝子15 小茴香10 白芷20 败酱草30 蒲公英30,2、栓剂治疗,治疗组：前列安栓（珠海丽珠集团提供）1粒，纳肛QN，连续一个月 对照组：前列安栓药物基质（珠海丽珠集团提供）1粒，纳肛QN，连续一个月 试验前，前列腺按摩液检查，NIH慢性前列腺炎症状评分表进行症状评估。 第二周时和第四周时复查前列腺按摩液，NIH慢性前列腺炎症状评分表进行症状评估。 试验期间禁用任何治疗前列腺炎的药物（包括抗生素、受体阻滞剂、中药制剂、植物制剂等），也不能采用其他治疗方法。,结果疗效比较,P=0.001,P0.05,3、辅助治疗,放松性训练和心理治疗都是针对可能引发慢性前列腺炎综合征的心理因素进行的治疗，包括心理咨询、心理疏导、解除心理的恐惧和压力，放松患者的思想负担以及适当的体育锻炼和工作进行心理转移等疗法。 改变生活习惯和生活方式包括饮食疗法，如忌服酒精类饮料、减少刺激性食物的摄人、多进食富含维生素和微量元素锌的食物等；少骑或暂时停止骑自行车，减少对前列腺的挤压和刺激；平时不要坐在冷硬的板凳上，可加软坐垫。坐的时间不要过长，定时活动并锻炼。 其他治疗包括针灸、前列腺按摩、脊柱指压按摩疗法、沉思疗法等，均对b型慢性前列腺炎综合征有缓解症状的作用，并可帮助患者正确对待疾病，树立起战胜疾病的信心。,治疗体会,一、慢性前列腺炎的证候特点以兼夹多见 二、本病除了湿热瘀阻为重要因素以外，肾虚之证亦较常见，尤其以肾阴虚、肾气虚为多见 三、重视精神调理，消除患者顾虑 四、明确前列腺炎与前列腺增生症的鉴别诊断对指导临床辨证与判断预后有重要意义 五、强调综合治疗,王琦教授治疗经验 l提出“瘀浊阻滞”的中医病机 CP的病机特点为“瘀浊阻滞”。瘀不仅指血瘀，还包涵有淤积不通，指前列腺导管常因炎症刺激、纤维变性而管腔狭窄，或结石阻塞，致使前列腺导管内分泌物淤积不出；浊为秽浊之分泌物。认为：成人的前列腺呈持续活动状态，每日分泌0.5ml2ml液体，这些液体由导管输送，经精阜两侧的开口进入尿道。CP时前列腺导管常不通畅，治疗应在清热解毒杀灭病原微生物及活血化瘀改善前列腺供血环境的基础上，遵循中医“腑以通为用”的治疗原则，选用排浊之品，保证前列腺导管淤积之物排出。前列腺虽不是中医六腑之一，然其排泄功能与六腑相似。临床实践证明，慢性前列腺炎选用排浊中药如浙贝、天花粉、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁、赤小豆等，可促使秽浊的炎性分泌物排出，保证前列腺导管排泄通畅而加速CP炎性病灶的愈合。,2确定“分期论治”的指导思想 由于疾病总是变化发展的，CP亦是如此。临床实践中发现，大部分CP患者既出现热证，如小便灼热、口干口苦、阴部潮湿、烦热汗出、大便秘结等，又出现寒证，如睾丸怕冷、小腹怕凉、脚心发凉、大便稀溏等，而呈寒热挟杂证；一部分CP患者则以疼痛不适、精神抑郁为主要表现。并发现很多CP患者在发病初期都有尿道口滴白现象，而随着病情发展，滴白现象偶见，甚至消失。这些现象是湿热为病，瘀浊阻滞的病理反应。CP症状出现缓慢，其症状的出现已不是发病初期，而是病情发展到一定阶段的病理改变结果，故不言初期而言初中期。初中期以湿热为病出现的寒热挟杂证为主，瘀浊阻滞症状为次。湿热为病，故见热证，且秽浊之物较多；CP病久，湿易郁遏阳气，故又见寒证，而呈寒热挟杂。病情发展到后期(相当初中期而言)，以瘀浊互结症状为主，湿热表现为次。血脉运行不畅，血瘀气滞故见疼痛不适、精神抑郁表现；湿浊内阻，则滴白现象偶见，甚至消失。上述CP病理发展规律的分期认识，从而确定了CP“分期论治”的指导思想。,3指出CP治疗中应注意的几个方面 根据现代医学关于CP的认识和临床实践结果，认为CP治疗中应注意以下几个方面： (1)注意CP的基本病理。症状的发生有其内在的病理变化，治疗过程中需抓住CP基本病理这一主要矛盾，即前列腺组织有炎性细胞浸润和腺叶中纤维组织增生、变性。 (2)辨证论治与分期治疗相结合。CP的病理变化发展到不同阶段可出现；不同的症状表现，但由于CP的症状繁杂而无特异性，因此治疗过程中需辨证论治与分期治疗相结合，以加强治疗的针对性。,(3)宏观辨证与微观辨证相结合。现代医学的检测手段使中医的传统“四诊”触角延伸到微观世界，因而辨证需把宏观和微观结合起来，以探讨前列腺各种实验检测指标的临床辨证意义。 (4)基本方的确定与运用。基本方的确定与运用，应围绕CP的基本病理和中医对CP的病机认识来定，在治疗过程中针对体质、并发症等辨证加减。 (5)忌一味苦寒清热解毒。清热解毒是治疗CP的一大方法，但苦寒的同时需考虑温的因素，防止苦寒伤阳。临床上很多治疗CP的方剂和用药桂枝茯苓丸之桂枝、黄柏配乌药、薏苡附子败酱散用附子、引火归元之肉桂等就是一启迪。,4、临床辨证选药 由于CP症状繁杂而无特异性，致使临床辨证选方用药困难，治疗中需对病对症，抓住病机进行选药。临床上，CP选药主要有三大类，即清热解毒、活血化瘀、利水渗湿。 (1)清热解毒药 主要有蒲公英、败酱草、马齿苋、马鞭草、鱼腥草、风尾草、土茯苓、虎杖、金银花、连翘、紫花地丁、野菊花、天花粉、白头翁、穿心莲、青黛、黄柏、黄芩、龙胆草、苦参。 (2)活血化瘀药 丹参、王不留行、赤芍、丹皮、乳香、没药、穿山甲、桃仁、红花、归尾、三棱、莪术、苏木、川芎、泽兰、牛膝、土牛膝、五灵脂、蒲黄、元胡、皂角刺。 (3)利水渗湿药 车前子、车前草、扁蓄、荜薢、滑石、木通、薏苡仁、茯苓、瞿麦、灯芯草、泽泻、通草、赤小豆、石韦。,慢性前列腺炎诊治误区,误区一因炎症而投大量苦寒药物 湿热邪毒，相火偏旺是慢性前列腺炎最常见的病因病机，因而清热解毒、清热利湿及清热凉血等也是慢性前列腺炎的常用治法。但临床医生也不能过分强调一个“炎”字。感染性疾病的中药治疗大多用甘寒清热之品，在慢性前列腺炎早期或急性发作的实热证期间，运用此法得当，药证相符。但如在慢性期间仍长期、大量使用苦寒药物则十分有害。因为苦泄过度，一则败胃伤脾，脾胃受损，不能运化水谷，加重湿邪内困，脾伤气陷于下，使尿频、尿后余沥、会阴胀痛、睾丸冷痛等症加重。二则伤阳，引发性欲淡漠、阳痿、早泄及不育等并发症。慢性前列腺炎因病机十分复杂，特别是随着病程迁延，常见脾虚肾亏及久病入络、血脉瘀滞等虚实夹杂、寒热错杂甚至虚寒为主的情况，临床医师在治疗时应审证求因，审因求治，辨证论治和辨病论治相结合，切忌苦寒太过。,误区二伴有不育或性功能障碍，喜用温肾壮阳药 慢性前列腺炎的发病年龄多见于青年男性，本属于“肾气盛”、“阳气足”的年龄段，其病因病机多由于感受湿热之邪，内困于下，相火妄动，扰动精室。虽然随着病程迁延日久，亦有脾肾不足，不能摄精化浊，而致精浊下泄者，但单纯的脾肾亏虚，特别是肾亏阳虚的证型毕竟少见，更常见的还是虚实夹杂。在治疗不育或性功能障碍等慢性前列腺炎并发症时，亦应审证求因，审因求治。做到治病必求其本，扶正不忘驱邪，不能过用温肾壮阳药。否则，易助相火内燔，更扰精室，导致生殖道充血水肿，降低睾酮的生成速度，使慢性前列腺炎及不育或性功能障碍等并发症加重。,误区三不论病情及婚育与否，概用热水坐浴、理疗或微波等疗法 睾丸位于阴囊，其温度低于体温3以上，这对精子发生和成熟是必须的，不同方式和不同原因引起的阴囊和睾丸温度的增加，均可引起精子发生障碍或生精功能低下、生精阻滞。不少资料证明，高温及微波均可损害睾丸的生精功能，所以对未婚及已婚未育的慢性前列腺炎患者，不宜热水或药物坐浴，也不宜理疗或微波治疗等，否则，睾丸被灼，影响生精，会导致或加重不育症病情。另外，中医理论认为“血得热则行，遇寒则凝”，现代医学研究证实，高温和微波可引起毛细血管充血、扩张乃至破裂，所以对合并血尿及血精（精囊炎）者，亦不宜热水坐浴、理疗或微波治疗，否则，可致血不能止或止而复出。,中西医结合治疗慢性前列腺炎的思路与方法,一、从西医病因病理变化揭示疾病本质 1病原体及炎症相当于“热毒内蕴” CP一般分为细菌性CP和无菌性CP两大类，近年来研究认为，无菌性CP并非完全为无菌，由于检查技术等原因，一些病原体未能被发现，因此在研究该病时不宜忽略病原体致病的重要因素。不论何种病原体，均可视作相当于中医的“热毒病邪”。由病原体等各种原因引起的炎症改变，相当于中医的“热毒内蕴”，它是引起CP各种病变的始动因素。从临床上可见，许多CP患者并无尿黄赤、尿道灼热、舌质红、苔黄腻或口干咽燥等热毒或湿热之征象，但前列腺液检查却脓球较多，炎症较重。因此一经确立为前列腺炎，即可认为有热毒内蕴之病变。,2组织增生及纤维化类似于“血瘀内阻” 现代医学研究认为，CP的病理变化除了腺泡周围和内部有各种浆细胞和巨噬细胞浸润，并伴有淋巴细胞的局限性浸润等炎症改变外，并有不同程度的结缔组织增生，坏死灶的纤维化，前列腺因纤维性变而质地变硬或缩小；严重者纤维化可波及后尿道而使膀胱颈硬化，甚至引起精囊开口的纤维化。部分组织有微血栓形成。上述病理变化类似于中医的“血瘀内阻”之病变。,3免疫功能低下视为“正气亏虚” 临床可见相当部分CP患者出现乏力神疲、头晕目眩、腰酸腿软等正气亏虚之侯，以及前列腺液中卵磷脂小体减少者，常有不同程度的免疫功能低下。符合中医“久病多虚”的病机特点。患者即便出现阴亏、血虚或阳虚表现，亦应注重同时存在“气虚”之变。,二、根据病因病理特点拟定治疗大法 （1）“热毒、瘀血、气虚”是CP三大主因；（2）“热毒内蕴、瘀血内阻、正气亏虚”为CP三大主要病理变化；（3）“苦寒解毒、活血化瘀、益气扶正”为治疗CP三大主法；（4）“随症加味”是治疗CP之活法。其中热毒是主要因素，因热毒内蕴煎熬血液成瘀，因热毒耗气致气虚；又因瘀血阻滞影响脏器组织的营养供给，病变组织难以复康；气虚无力祛邪，气虚又加重瘀血内阻。热毒内蕴、瘀血内阻及气虚三大病理变化往往互为因果，使CP病情缠绵难愈。施治之法当抓住疾病的主要病因病理，及时消除之，疾病才能从根本上好转。,根据以上三大病因病理拟定其相应的治疗大法为苦寒解毒、活血化瘀及益气扶正。此三大治法为笔者治疗CP必用的基本治法，即便外观未见明显的热毒、血瘀及气虚之征，亦仍为三法并投，意在防微杜渐，消除病变于萌芽。此三法体现攻补兼施的法则，临床应用不可偏废。然CP的病变较为复杂，上述三大病因和病理虽为主要因素，但非唯一原因，他如湿阻、气滞、阳虚、阴亏等亦常兼而见之，出现相应的外在表现，因此，应根据不同的病情，在三大治法基础上伍以相应的疗法、加入相应的药物，即“随症加味”，方为善法，实为结合中医的辨证论治法则，体现中西医结合取长补短之法。,三、结合中药的药理作用组方选药 1苦寒解毒药：根据“热毒内蕴”病理变化，治之之法当以清热解毒，苦寒之品较辛寒、咸寒及甘寒清热祛邪尤强，故选苦寒解毒之品以消除“热毒内蕴”病理变化。此类药物有较强的抗病原体、抗炎作用。常用的苦