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文档简介
新护理文书书写规范讲解,湖南医药学院第一附属医院 刘 娟,护理文书书写变更内容和要求,一、三测单 1、呼吸的记录：使用呼吸机患者的呼吸以A+数字表示，（如“A16”）填写在呼吸栏内。 2、QD/BID的血压记录在三测单上。 3、清洁洗肠3次及3次以上应记录为/E,护理文书书写变更内容和要求,二、临时医嘱单书写 1、各种药物过敏试验，皮试阳性者医嘱单打印出来后要用红笔标记（+），并在三测单（红笔描过敏药物名称）、床头卡、治疗卡及腕带上同步标记。 2.医嘱要取消执行的必须由医生另开取消医嘱。,护理文书书写变更内容和要求,三、护理记录单的书写 1、手术病人当日A、P、N班均要有记录，入手术室时要记录入室时间，手术病人当班未返回病房的要有一个交班记录，有管道的每天记录一次，有异常随时记录。 2.告病危病重的病人要有主诉、病情及相关护理措施的记录。 3.特殊用药要记录用药效果，如血管活性药要根据病情严密监测。,病历中存在的问题,病案号：32377，女，62岁，漏血糖监测记录，肌注胃复安无执行人签名，漏血压监测记录。 病案号：31333，女，84岁，漏记录出入水量，4:35家属放弃抢救出院，长期医嘱11:02今日出院，4:35后无记录。 医嘱告病危病重时护士无病情及相关护理措施记录。,病历中存在的问题,1、新病人入院时未收门诊病历； 2、术前医嘱打印出来未签字，术后出院时未重新打印医嘱； 3.临时医嘱输血未开用法。,护理文书书写变更内容和要求,四、跌倒/坠床、压疮患者记录 1.跌倒/坠床高危、压疮高危和现存压疮的患者分值及所采取的有效措施记录在护理记录单上。 2.现存压疮患者的治疗效果至少每周在护理记录单上记录一次，如病人发生病情变化，要随时评估记录。 3.取消跌倒坠床、压疮监控单,护理文书书写变更内容和要求,五、输液卡、告知书的保存 输液卡保存一个月，告知书视病人情况而定，无异常情况者病人出院时可不保存，有受伤、纠纷等异常情况时要保存2年。,护理文书书写变更内容和要求,六、患者入院首次护理记录 1.分为几大块评估，下拉式选项，能很快评估完。 2.,护理文书书写变更内容和要求,1.归档病历： 三测单、 长期、临时医嘱单、 护理记录单（包括血糖监测单、血运观察记录单）， 手术护理记录单（手术安全核查记录单、手术清点记录
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