护理学总论复习课件

外科护理学,第 十四 讲,主讲教师：王 艳,东南大学远程教育,复 习,第 二 章 水、电解质 及酸碱失衡病人的护理,体液失衡的常见表现： 容量失调： 浓度失调： 成分失调：,体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。 由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。 与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,第二节 体液代谢的失衡,一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 定义 外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。 临床表现 缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。 缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力、VS改变等。 处理原则 一般选用平衡盐液或等渗盐水。,低渗性缺水,定义 又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水摄钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 临床表现 缺钠程度分为三度： 轻度缺钠：135mmol/L，乏力头晕，口渴不明显 中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射，休克,高渗性缺水,定义 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水失钠或摄钠摄水。血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。,临床表现 缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。 轻度 缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度 4-6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等 重度 6%，狂躁、谵妄、昏迷,低钾血症: 3.5mmol/L,临床表现和诊断 神经肌肉应激性：肌无力（四肢躯干、呼吸肌） 消化功能障碍： 蠕动慢，肠麻痹、便秘等 心脏功能异常： 节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止。 ECGS-T段压低，T波低平，U波明显等。 代谢性碱中毒：反常性酸性尿,处理原则 去除病因，减少或终止钾继续丢失。 途径：口服（食物、药物）与静脉补钾。 静脉补钾原则： 见尿补钾： 40ml/h或500ml/d时方可补钾。 剂量不宜过多：KCL 3-6g/d 浓度不宜过高：KCL 3g/L 速度不宜过快: KCL 1.5-3g/h 应用大剂量K+静滴时，需心电监护,高钾血症: 5.5mmol/L,临床表现 1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐肌无力、软瘫 2、心血管系统 ：心律不齐，心跳减慢 3、胃肠道反应 ：恶心呕吐、腹胀腹泻 4、 ECG：P-R间期延长，T波高耸，QRS增宽。,处理原则,立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高食物。 对抗心律失常: 10%葡萄糖酸钙+等量25%G 降低血清K+浓度 使K+暂时转入细胞内：NaHCO3、合成代谢 促进K+排泄：应用阳离子交换树脂等 透析疗法,三、钙代谢异常,低钙血症 表现：神经、肌肉兴奋性增加 急症处理： 10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推,第三节 酸碱平衡与失衡 一、代谢性酸中毒,定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。 临床表现 呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味 中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁 神经肌肉系统 ：肌张力、腱反射或消失 其他：面部潮红，心率加快，BP减低,处理原则： 积极处理原发病 轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸（忌过快、过量） 预防并发症 低钙、碱中毒。,二、代谢性碱中毒：,临床表现： 呼吸系统、精神异常 处理原则 1、注重原发病的治疗 2、处理并发症，见尿补钾 3、严重者尽快中和过多的HCO3-,三、呼吸性酸中毒,定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。 临床表现 呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难 神经、精神 持续性头痛 心血管系统：突发性室颤 处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。,护 理 措 施 ：,一、 维持适当的体液量 1、体液量不足的护理 补液治疗同时病因治疗 边治疗、边观察、边调整 静脉补液治疗不是唯一途径 补液的注意事项 补液原则：定量、定性、定时,补 液 原 则 ：,定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。 等渗平衡盐液、等渗盐水； 高渗补水为主，补钠为辅； 低渗补钠盐 定时：原则先快后慢，一半前8h输完， 另一半在16h均匀输入。,第三章 外科休克病人的护理,临床表现与诊断,第二节 低血容量性休克,一、失血性休克 处理原则 补充血容量和止血。 二、损伤性休克 处理原则 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。,第三节 感染性休克 Septic shock,临床表现 根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。,处理原则：,休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用,一、补充血容量： 恢复有效循环血量,1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 4 记录24h出入量以供参考 5 密观病情变化，随时调整输液量及速度,中心静脉压与补液的关系,二 改善组织灌注：,休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。 抗休克裤的应用,血管活性药物的应用 应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 血容量补足情况下方可使用扩血管药物。,三、增强心肌功能 四、保持呼吸道通畅 五、预 防 感 染 六 、调 节 体 温 七、预防意外伤害,第六章 手术前后病人的护理,二、生理准备 一 般 准 备,1、呼吸道准备 2、胃肠道准备：饮食、胃管洗胃、灌肠 3、排尿排便练习 4、手术区皮肤准备 5、休息 6、 其他准备,1、呼吸道准备,指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰； 有吸烟嗜好者术前2周戒烟； 肺部感染或咳脓痰者； 有哮喘发作者用地米作雾化吸入。,特殊准备: 心脏病,心律失常者 贫血者 长期低盐饮食、服利尿剂者 心梗、心衰者, 护 理 评 估 ,手术类型和麻醉方式 1、按手术期限分：择期、限期、急症手术 2、按手术范围分：大、中、小、微创手术 3、麻醉方式：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞,护 理 措 施 一、一般护理 二、生命体征的观察： T、P、R（保持呼吸道通畅）、BP R： 防止舌后坠 鼓励排痰和深呼吸 警惕ARDS和肺部感染 有胸腹带者，包扎松紧适宜 三、体位：半坐卧位（利于呼吸、引流和减轻疼痛）,四、切口护理 五、引流管的护理 六、常见不适(discomfort)的护理 疼痛 pain 发热 fever 恶心呕吐 nausea and vomiting 腹胀 abdominal distension 呃逆 hiccups 尿潴留 retention of urine,控制疼痛的护理措施 ： 妥善固定各引流管 指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口 指导非药物措施 使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛,用药前评估 : 疼痛的部位、性质、强度以确定原因 血压偏低应减量 膀胱是否充盈 有无腹胀,健 康 教 育,向病人讲解早期活动的意义： 呼吸、血液、消化、泌尿,术后出血 切口感染 切口裂开 肺部并发症 尿路感染 深静脉栓塞,手术后常见的并发症有：,肺部并发症（肺炎、肺不张、肺部感染）：,肺不张的预防： 指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰； 有吸烟嗜好者术前2周戒烟； 肺部感染或咳脓痰者； 全麻病人拔管前吸净分泌物及取体位； 胸部物理治疗； 胸腹带松紧适宜； 注意口腔卫生和保暖。,深 静 脉 栓 塞,护 理： 忌患肢静脉输液 抬高患肢并制动，硫酸镁湿敷 禁忌局部按摩 抗凝、溶栓治疗同时加强凝血功能监测 保护性使用静脉,第八章 营养支持病人的护理,Nutritional Support,第二节 肠内营养,肠内营养（enteral nutrition，EN）： 指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,优 点： 营养素的吸收、利用更符合生理 给药方便，费用低廉 有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性 无严重并发症 原 则： 凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN。 禁忌征: 胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等,肠内营养的投与方法,一、投入途径： 1、经口 2、管饲：经口摄入受限或不足者采用。 经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期4W 经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者 胃造瘘、空肠造瘘 二、输注方式： 分次给予 连续输注,并 发 症 ：,1、误吸及吸入性肺炎： 多见经鼻胃管喂养者。 原 因： 胃排空迟缓 喂养管移位：突然呛咳、 呼吸困难或咳出类似营养液物 体位不当 咳嗽、呕吐反射受损 精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂,护理措施： 选择合适体位半卧位 估计胃内残留量 病情观察,2、腹泻,原因： 伴同用药 肠内营养剂的成分含量 营养液的渗透压 低蛋白血症 营养液污染 营养液输注速度过快或温度过低,护理措施： 控制浓度、渗透压 控制量、速度 调节温度 避免污染变质 伴同用药的应用 开始时间,第三节 肠外营养,一、概 述 肠外营养（PN）：系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 全胃肠外营养（TPN）：当病人被禁食所需营养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠外营养。,四、输 注 方 法,1、全营养混合液（total nutrient admixture TNA）方式 将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后在输注。 2、 单 瓶 输 注,六、并发症及其防治,1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症： 气胸：最常见，多见于老年、体弱者。 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞：最严重 导管错位或移位 血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、 抗凝消炎软膏,2、感染性并发症,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,3、代谢性并发症,（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷： 表现： 血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷 处理： 停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。 （2）低血糖性休克： 处理： 推高G或含G液即缓解。 预防： TNA。 （3）高脂血症或脂肪超载综合征 （4）肝胆系统损害,4、TNA液的保存和输注： 配制后若暂不输，4保存，并在24小时内输完。 不宜添加其他药物。 24小时均匀缓慢输入。,护 理,第九章 外科感染病人的护理,第一节 概 述,定义 外科感染(surgical infection)： 指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染。,感染的转归,炎症局限，吸收:人体抵抗力强、有效治疗 炎症扩散：致病菌毒性大量多、人体抵抗力 转为慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处 相持状态,1、局部表现： 典型征象 2、全身症状： 发热 头痛、腰背痛、乏力纳差、出汗心悸等不适 严重者代谢紊乱，营养不良，贫血甚至感染性休克 3、器官系统功能障碍 4、特异性表现,临床表现,诊断要点 局部、全身症状体征 WC计数、中性粒细胞比例升高；分泌物或血培养可明确致病菌 处理原则 局部处理： 患部制动抬高、局部用药、理疗、手术等 全身治疗：主要包括支持疗法和抗生素治疗。,一、疖 和 痈,疖 (furuncle) ： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩散至周围组织。 痈 (carbuncle) ： 相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或多个疖融合成。,保持疖痈周围皮肤清洁 避免挤压未成熟疖痈及感染灶 伴全身反应者注意休息和营养 脓肿切开引流者及时换药，严格无菌操作,护 理,二、急性蜂窝织炎,定义： 指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。 特点不易局限，与周围正常组织无明显界限。 特殊部位：口底、颌下和颈部 会阴部、下腹部切口,三、丹 毒,定义： 由-溶血性链球菌感染的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症病变，多好发于面部、下肢。口腔溃疡、鼻窦炎、足癣易引起反复发作。 护理要点： 卧床休息，抬高患肢，予被动活动 保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等 及时、准确应用抗生素,第四节 全身性感染,定 义： 指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。,指伴有全身性炎症反应表现，如T、循环、R等明显改变的外科感染的统称。 在脓毒症的基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。,脓 毒 症 sepsis ： 菌 血 症 bacteremia ：,临床表现 全身性化脓性感染征象 全身寒战高热、头痛头晕、神志、VS、体液酸碱失衡 消化系统恶心呕吐、腹胀 严重者感染性休克，可有肝肾损害 辅助检查：WC显著，氮质血症、蛋白尿，血培养等,处理原则：,1、处理原发感染灶： 及时、彻底处理感染灶 静脉导管感染拔除导管为首要措施。 肠源性感染早期肠道营养、补液、肠道生态制剂 2、控制感染：应用抗生素 3、全身支持疗法,一般护理： 心理护理 严格无菌操作 营养支持 保证休息睡眠 严密观察病情变化 监测体温变化 保证用药及时准确 提供氧治疗,护理措施,第五节 特异性感染 一、 破伤风 tetanus,定义： 指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，产生 毒素而引起的一种特异性感染。 主要病因：缺氧环境,临 床 表 现,前驱症状：头痛、打呵欠、咬肌酸胀等 典型症状肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐 最早征象： 咀嚼肌牙关紧闭 典型征象： “苦笑”面容 体位： “角/侧弓反张” 神志： 始终清醒 并发症：骨折、尿潴留、窒息、心衰等 病程： 34周，病后1周内发作频繁, 预防 及时彻底清创：高锰酸钾+双氧水+甲硝唑 人工免疫主动：破伤风类毒素 被动：TAT 1500-3000U 处理原则 清除毒素来源彻底清创 中和游离毒素： TAT、破伤风人体免疫球蛋白 控制解除痉挛： 镇静解痉药、冬眠1号 防治并发症： 呼吸道、水电失衡、骨折等,一、一般护理 1、减少外界刺激，避免诱发因素 环境要求静、暗、温湿适宜、 备好急救药品物品 治疗集中有序 重症需专人护理，避免内源性诱因,护理措施,第十一章 烧伤伤员的护理,2、临床分期： 急性渗出期: 2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。 感染期: 浅度蜂窝织炎 深度全身性感染，2-3天/2-3周 修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。 浅度自行修复，深残存上皮岛融合，植皮,临床表现和诊断,1、烧伤面积： 手掌法 新九分法： “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,2、烧伤深度：三度四分法,3、烧伤严重程度 4、吸入性损伤 病史燃烧现场相对封闭； 呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，