爱爱医资源常见脑血管病（农村教）ppt课件

常见脑血管病的诊断和治疗,福建医科大学附属协和医院 神经内科 黄华品 医学博士,脑血管病的概述,一、定义:脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍. 二、,按疾病急缓,急性脑血管病,慢性脑血管病,按临床持续时间,TIA,脑卒中,脑卒中,缺血性:脑梗死,出血性,SAH,分类,脑血管硬化症,血管性痴呆,脑出血,脑血管病的概述,三、流行病学资料 发病率高：我国脑卒中年发病率： 120/10万- 180 /10万 新发病例每年：150万 死亡率高：死亡率为60/10万- 120 /10万 每年死亡100万 致残率高：达75%,四、脑的血液循环 颈内A(前循环) 脑A系统 椎-基底A(后循环),眼A 脉路膜前A 后交通A 皮层支 颈内A 大脑前A (前循环) 深穿支 供应眼、大脑半球前3/5 皮层支 大脑中A 深穿支,6、血脂异常，胆固醇下降增加脑出血风险。 7、高同型半胱氨酸血症 动脉粥样硬化、缺血性卒中、TIA的独立危险因素，叶酸、VB12可治疗。 8、其他 活动少,饮食、肥胖,口服避孕药、外源性雌激素摄入等。 以上为可干预危险因素。 不可干预危险因素；高龄、性别、种族、 卒中家族史。,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack,TIA）,概念 是局灶性脑缺血导致突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24h内恢复。TIA是公认的缺血性卒中的独立危险因素，近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。,病因及发病机制 病因不完全清楚 微栓子学说； 脑血管痉挛； 血液成份，血流动力学改变； 血管炎、颈椎病、椎A受压， 目前，多倾向于学说。,临床表现 中老年，男女，发病突然，很快出现局灶性神经功能缺失症状及体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。 临床特征：突发性、短暂性、可逆性、克板性,一、颈内A系统TIA,1、常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。 2、特征性症状： 眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍）和Hornec征交叉瘫。 半球受累出现失语 症（Broca.Wernicke及传导性失语）。,二、椎-基底A系统TIA,1、常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣，少数伴耳鸣（内听A缺血）。 2、特征性症状 跌倒发作（drop attack），下肢突然失去张力而跌倒，无意识障碍，很快站立（网状结构缺血）； 短暂性全面性遗忘症（tr-ansient global amnesia,TGA），短时记忆力丧失伴定向力障碍，病人有自知力。 双眼视力障碍：皮质盲,TIA辅助检查（1）,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查,TIA辅助检查（2）,超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测 脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,TIA的鉴别诊断,鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等,治 疗,一、病因治疗，最根本的治疗，减少或控制TIA发作，以防发展为脑梗死。 二、药物治疗：预防进展或复发，防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织。 1、抗血小板聚集药：阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。 2、抗凝药物：用于心源性栓子引起的TIA，颈内A系统TIA:肝素、低分子肝素、华法令。,治 疗,3、血管扩张药：扩容药物。 4、近期频繁发作的TIA可用尿激酶（UK）；高纤维蛋白血症可选用降纤药：巴曲酶，蚓激酶等。 5、脑保护治疗：钙离子拮抗剂等。 三、手术治疗 中一重度血管狭窄50-99%，可行颈A内膜切除术或血管内介入治疗。,脑血栓形成 （cerebral thrombosis,CT）,概念,CT指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。 脑梗死（cerebral infraction）是缺血性卒中（ischemic stroke）的总称，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞。,病因及发病机制,1、动脉粥样硬化：基本病因，常伴高血压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和血脂异常加速动脉粥样硬化； 血液病，脑淀粉样血管病，MoYamoYa病，肌纤维发育不良等。 2、血管痉挛,抗磷脂抗体综合征、蛋白C及蛋白S异常，抗凝血酶缺乏，纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。 3、病因未明,病理及病理生理,1、病理 4/5发生于颈内A系统，1/5发生在椎-基底A系统。闭塞的血管依次为颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A及椎-基底A。 病理分期：（1）超早期（1-6h）；脑组织变化不明显；（2）急性期（6-24h）；明显缺血改变；（3）坏死期（24-48h）；（4）软化期（3d-3w）；恢复期（3-4w后）。,2、病理生理： 中心坏死区及周边缺血半暗带（ischemic nenumbra）损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。 脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是一个有效时间）的时限，脑损伤可继续加重-再灌注损伤。 缺血半暗带和再灌注损伤的提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念，即超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键，减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。 超早期治疗时间窗为6h。,临床类型,1、依据症状体征演进过程分为： （1）完全性卒中（complete stroke）:N功能损伤较重、较完全，常于数小时内（24h，3周。,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。,辅助检查（1）,CT 头颅CT平扫是最常用的检查. 以下三种状态CT可能阴性:1)发病时间24小时;2)病灶0.5CM;3)脑干和小脑梗死 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等 MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,早期征象,CT,诊断及鉴别诊断,1、诊断；中老年高血压动脉硬化患者，突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状及体征，并可用某一血管综合征解释可能；CT或MRI发现病灶确诊。认真查找病因及危险因素。 2、鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、脑肿瘤；脑出血鉴别 ，起病状态和起病速度最具有诊断意义，CT、MRI可确诊。,治疗,急性卒中和TIA是神经内科急症，时间就是生命，时间就是脑，由于应用溶栓药，抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。,1、急性期治疗原则：,超早期治疗，强调时间窗； 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗； 个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、并发症等）； 对卒中危险因素的干预。,2、治疗方法,（1）对症治疗： 控制血压， 控制感染， 控制血糖， 控制脑水肿, 控制癫痫， 预防肺栓塞和深静脉血栓形成， 心电监护、预防心律失常和猝死。,（2）超早期浴栓治疗： 静脉溶栓法：药物：UK、rt-PA，病人接受治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行。掌握溶栓适应证及禁忌症、并发症。适应征中最重要的是时间窗6h。 动脉溶栓。,（3）脑保护治疗 （4）抗凝治疗：肝素、低分子肝素，华法令，一般用于进展性卒中，溶栓后再闭塞，注意出血，监测凝血时间和凝血酶原时间。 （5）降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。,（6）抗血小板治疗：可降低发病在48h内患者的死亡率和复发率，药物：阿期区林、噻氯匹定、氯吡格雷。 （7）卒中单元（stroke unit.SU）中、重度病人均应进入SU治疗。 （8）急性期不宜使用或慎用血管扩张剂，不宜使用细胞营养剂脑活素等。,（9）外科治疗：行骨窗开颅减压术。 （10）康复治疗：早期进行，个体化原则。 （11）预防性治疗：对有明确卒中危险因素的患者应尽早进行。抗血小板治疗。,脑栓塞 （cerebral embolism）,概念,指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,病因及病理,1、病因 心源性：占脑栓塞的60-75%，常见病因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏导管等。 非心源性：动脉粥样硬化斑块的脱落，肺静脉血栓，脂肪栓、气栓、高凝状态，癌栓等。 来源不明：1/3,临床表现,青壮年多见 高度提示栓塞性卒中的表现是: 1、活动中骤然发生局灶性神经体征而无先 兆, 2、起病瞬间即达到高峰，多呈完全性卒中， 3、起病时发生癫痫发作较常见。 4、大多意识清醒，主干闭塞或椎-基底动脉系统栓塞可发生意识障碍。 5、神经功能障碍与闭塞动脉供血区功能相对应（参考脑血栓）。 6、可发现栓子来源的原发病。,诊断及鉴别诊断,1、诊断：根据骤然起病，出现神经功能缺失症状及体征，可伴发癫痫发作，数秒至数分达高峰，有栓子来源，可作出临床诊断，CT，MRI可确定栓塞部位、数目及伴发出血。 2、鉴别诊断：脑血栓、脑出血。,治疗,1.一般治疗与脑血栓形成相同。心源性脑栓塞发病数小时内可用血管扩张剂罂粟碱、 烟酸占替诺。 2.抗凝治疗：对有房颤或有再栓塞风险的心源性病因，动脉夹层或高度狭窄的病人可用肝素。最近证据表明，抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响。 3.气栓的处理：头低、左侧卧位，如为减压病尽快高压氧治疗。脂肪栓可用扩容剂，血管扩张剂。感染性栓塞用足量抗生素。,脑出血 （intracerebral hemorrhage,ICH）,概念 指原发性非外伤性脑实质内出血。 病因及发病机制 1、病因：高血压最常见病因，其他：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形，Moyamoya病，脑动脉炎，原发或转移性肿瘤等。,2、发病机制： 长期高血压致使血管壁发生微小动脉瘤或透明样变性是出血的原因。急性高血压也可引起出血。豆纹动脉呈直角分出，出血好发部位，称为出血动脉。出血通常在30分钟内停止，为稳定型；活动型在24h内血肿仍继续扩大。复发性出血常见于血液病、脑淀粉样血管病、肿瘤、窦静脉闭塞性疾病等。,临床表现,1、中老年人多见，冬春寒冷季节多，常有高血压病史，通常在活动和情绪激动时发病，症状数分钟到数小时达高峰，50%出现头痛、呕吐、重者意识障碍，二便障碍。临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。,2、常见临床类型及特点 表8-3 高血压脑出血临床特点 部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动感觉障碍 偏盲 癫痫发作 壳核 较常见 正常 向病灶侧偏斜 主要为轻偏瘫 常见 不常见 丘脑 常见 小光反射迟钝 向下内偏斜 主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 不常见 脑叶 少见 正常 正常或向病灶侧偏 轻偏瘫或偏身感觉障碍 常见 常见 桥脑 早期出现 针尖样瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 延迟出现 小、光反射存在 晚期受损 共济失调步态 无 无,辅助检查,1、CT: 疑诊ICH时首选检查 2、MRI : 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干优于CT。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。较CT易发现脑血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3、DSA：怀疑脑动脉瘤、脑动静脉畸 型,Moyamoya病、血管炎、尤其是血压正常的年轻患者。 4、CSF：血性。,壳核出血,诊断及鉴别诊断,1、诊断：中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现N定位征，头痛、呕吐、意识障碍可能CT确诊。 2、鉴别诊断：脑梗死（见前）,治疗,1、内科治疗：安静休息，严密观察生产征。瞳孔、意识、保持呼吸道通畅，水电解质，酸碱平衡。每日输液量按尿量+500ml计算。 （1）控制血压 脑出血后BP升高是对ICP增高为保持正常的脑血流量的脑血管自动调节反应。应用降压药有争议。BP180/105mmHg，降压。BP下降，升压。 （2）控制血管源性脑水肿：48h达高峰，3-5d后逐渐消退。ICP导致脑疝是ICH主要死因，因此，降低ICP是急性期治疗的重要环节，脱水剂：甘露醇、复方甘油、速尿、白蛋白。,治疗,（3）一般无须用止血药，活动型可用：6-氯基已酸，止血环酸，立止血。 （4）防治并发症：感染，应激性溃疡，抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）、脑耗盐综合征、癫痫发作、中枢性高热，下肢深静脉血栓形成； 2、外科治疗： 3、康复治疗：,珠网膜下腔出血 （subara chnoid hemorrhage,SAH）,概念 原发性SAH：指多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接进入蛛网膜下腔 。 继发性SAH：脑实质或脑室出血，外伤性硬膜下或硬膜外出血进入蛛网膜下腔 。,病因及发病机制,1、病因： 粟粒样动脉瘤：最常见75%； 动静脉畸形，占第二位10%，多见于青年人； 梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致，老年人常见； Moyamoya病，占儿童SAH的20%； 其他：颅内肿瘤、霉菌性动脉瘤、垂体卒中，脑血管炎、血液病、颅内静脉系统血栓等，10%原因不明。 2、发病机制（略）,临床表现,1、粟粒样动脉瘤破裂多发生于40-60岁，动静脉畸形10-40岁发病。动脉瘤性SAH经典表现是突发异常剧烈全头痛，新发生头痛最有临床意义，病人描述为“一生中经历的最严重头痛”，1/3患者病前可出现前驱（信号性或警告性）出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重。,2、常在剧烈活动中或活动后突然出现爆裂样头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征。 常伴有短暂意识障碍、项背痛或下肢痛。 血性Csf。 轻者可无明显症状及体征。重者很快死亡。 有时脑膜刺激征是唯一临床表现。 视网膜出血、视乳头水肿。玻璃体膜下片状出血有诊断特异性。 也可出现局灶征及精神症状。,3、老年人临床表现不典型、头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍，精神障碍、脑实质损害较重。 4、诱因：发病前多有明显诱因：剧烈运动、劳累、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等，少数在安静、睡眠中发生。,5、常见并发症： （1）再出血：致命的并发症，多在病情稳定情况下突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、去大脑强直、脑膜刺激征加重，CSF检查再次呈鲜红色。20%的患者病后10-14d发生再出血； （2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要因素，病后10-14d是迟发性血管痉挛的高峰期，经颅多普勒（TCD）或DSA可确诊；,（3）扩展至脑实质内的出血：出现