甲型h1n1流感的诊治方案ppt版课件

西安交通大学医学院第一附属医院 杨 岚,甲型H1N1流感的诊疗方案,卫生部 (2009年第三版),内容,甲型H1N1流感概况 甲型H1N1流感国内外研究状况 甲型H1N1流感诊断（三版）,疫情发生以后WHO,4月25日：3级 4月27日：4级 4月30日：5级 6月12日：6级 10月25日美国宣布进入紧急状态,疫情发生以后中国,4月29日，卫生部印发人感染猪流感诊疗方案(2009版) 5月1日，WHO及卫生部将人感染猪流感更名为H1N1甲型流感 5月9日，卫生部公布了甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版) 5月29日，广州发现国内首例甲型H1N1流感第二代病例 7月10日，卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版） 10月12日 ，卫生部公布甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,甲型H1N1流感各国疫性播报（截止10月30日）,全球194个国家和地区已超过40万多人感染甲型流感，已造成5000多人死亡。,自中华人民共和卫生部网站,甲型H1N1流感中国疫性播报（截止11月2日）,我国内地累计报告48748例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈36309例。重症病例累计118例，已治愈34例。7例死亡病例。,自中华人民共和国卫生部网站,甲型H1N1流感陕西疫情播报（截止11月2日）,我省累计报告甲型H1N1流感确诊病例1964例。其中，西安市1472例，咸阳市130例，宝鸡市126例，渭南市64例，铜川市4例，商洛市27例，汉中市3例，安康市32例，榆林市5例，延安市83例，杨陵区18例。目前已治愈1409例。 无重症和死亡病例。,自陕西省卫生厅网站,重症的发展速度,9.27-3例 10.6-13例 10.23-57例 11.2-118例,流感的不同类型,季节性流感 由以往已存在的流感病毒引起 流行具有季节性，冬春季多发 人群存在一定免疫力 流行常局限于一定范围,新型流感 由流感病毒变异毒株引起 出现时间无规律 人群缺乏特异免疫力，普遍易感 可造成多地区甚至全球大流行,本次源于北美的流感属于新型流感,流感病毒属正粘病毒科 根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同 流感病毒分3型:甲(A), 乙(B), 丙(C)型 表面有血凝素(H)和神经氨酸酶(N)2种蛋白 甲型流感病毒H有16个亚型，N有9个亚型 据以划分甲型流感病毒亚型 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性,关于流感病毒,神经氨酸酶,保守的神经氨酸酶活性部位,血凝素,流感病毒对动物的致病力,对人致病 甲、乙、丙型均致病 主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2 乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行,不曾大流行 丙型致病力、传播力低,可以传染，难以流行 对禽致病 所有甲型病毒均致病 主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3 对猪致病 主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2 对其它动物 马（H7N7,H3N8）,狗（H3N8） ，猫科（H5N1,“猫感染禽流感”），等 （资料来源：美国CDC）,流感病毒抵抗力及灭活,对外界理化因素敏感 对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感 200 mL/ L乙醚4过夜，病毒感染力被破坏 以下方法均可灭活A(H1N1)流感病毒病毒： 10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min 750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min 1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min 对热敏感，56 ，30min可灭活 对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活。,内容,甲型H1N1流感概况 甲型H1N1流感国内外研究状况 甲型H1N1流感诊断（三版）,20世纪3次流感大流行特点,病毒亚型转变 波浪状进程，多个发病高峰 年轻人群死亡率高 人群传播性高于季节性流感 地域差异性显著,1918-1919年A/H1N1流感 1957-1963年A/H2N2流感 1968-1970年A/H3N2流感,源自：N Engl J Med，May,2009,on line,本次流感与1918年西班牙流感比较,来源：Science 2009,May 11 ,本次流感与其它类型流感比较,#ECDC.May 12, *SCIENCE.May 11,Published on line,复制速度快于季节性流感病毒,美国和日本研究者通过动物试验表明，H1N1毒力之强可能超出我们的预期。其复制速度显著快于普通的季节性流感病毒。 病毒可侵占肺组织深部细胞，引起肺损伤和患者死亡，而季节性流感病毒一般只侵犯上呼吸道细胞。,Nature,July ,13,2009,on line,妊娠妇女感染甲流后并发症危险高,美国学者的一项研究显示，妊娠女性感染甲型H1N1流感（甲流）病毒后更易出现并发症 建议对感染甲型H1N1流感病毒的妊娠妇女提供抗流感病毒药物治疗,Lancet,2009,374(9688):451,基于642例美国确诊病例的临床分析：,时间:2009.4.15-5.5 范围:美国 41个州 年龄:3个月-81岁; 60%年龄小于18岁 18%去过墨西哥; 16%学校聚集发病 主要症状：发热94%,咳嗽92%,咽痛66%,腹泻25%,呕吐25% 住院治疗率9% 并发症:11例肺炎,8例收入ICU,4例呼吸衰竭,2例死亡 有无种群差异尚无资料,NEJM May 7,2009 on line,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(2313) 岁,最小6个月龄,最大75岁,潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,n 113 449 725 879 932 934 881 741 557 383 225 105,国内1054例患者发病期间体温变化趋势,Days of illness,Temperature (),国内1054例A/H1N1患者症状特点,中国人,外国人,国内1054例A/H1N1患者体征特点,中国人,外国人,1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查,白细胞计数(109/L) 白细胞减少(WBC10 109/L)，%,检查结果 入院时检测值,淋巴细胞计数per/uL，% 淋巴细胞数1500/uL(AduIt)，% 淋巴细胞数3000/Ul(Children)，%,5.272.39 242/1021(23.7%) 22/1021(2.15%),1684.83776.73(1004) 139/289(48.10%) 695/715(97.20%),血红蛋白(g/L),血小板计数(109/L),136.1515.06(975),198.2355.76(1005),1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查,实验室检查 入院时检测结果 CD4+ 614.11498.09(488) CD8+ 441.30298.16(489) CD4+/CD8+40u/L，% 69/878(7.86%) AST40u/L，% 73/842(8.67%) CK200U/L，% 40/347(11.53%) LDH(U/L) 193.2864.84(364) K(mmol/L) 3.810.42(876) * Hypokelamia(3.5mmol/L)，% 175/876(19.98%) Na(mmol/L) 139.083.08(871) Cl(mmol/L) 102.634.13(862),中国大陆甲型H1N1流感病例影像学检查比较,异常率16.3%。预后与达菲治疗无明显相关性。,.ON,1054例中国大陆甲型H1N1流感病例的治疗,use time,神经氨酸酶抑制剂无症状性流感无效,美国学者纳入7项有关流感预后或不良反应的随机、安慰剂对照、双盲试验，评价NAI化学预防治疗对抗流感的安全性和有效性。 结果显示，NAI可以降低症状性流感的发生率相对危险（RR）为0.26，但是对于无症状性流感无效（RR=1.03）。 服用NAI患者的不良反应没有增加（RR=1.01），而在服用奥司他韦的患者中，恶心和呕吐更为常见（RR=1.48）。,Ann Intern Med,Aug,3,2009 on line,无合并症的症状性 季节性流感不推荐抗病毒药物,检索了神经氨酸酶抑制剂治疗季节性流感相关研究数据库后分析： 对无合并症的症状性季节性流感患者，推荐使用抗病毒药物很可能不是最恰当治疗方案。,Lancet Infect Dis. 2009,9(9):537,内容,甲型H1N1流感概况 甲型H1N1流感国内外研究状况 甲型H1N1流感诊断（三版）,传染源 甲型H1N1流感病人为主要传染源 无症状感染者也具有传染性 目前尚无动物传染人类的证据,流行病学,流行病学,传播途径： 主要通过飞沫经呼吸道传播已被确认 也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。,CDC,Emerg Infect Dis,oct. 9,2009 on line,流行病学,接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。,流行病学,易感人群 人群普遍易感,“诊断标准”的条件,流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 临床表现 流感样病例（ILI） 特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型A/H1N1流感 real-time RT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性 分离到A/H1N1病毒 双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,确诊病例,诊断标准 临床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理， 以利于院内感染的控制和患者的及时治疗,疑似病例,诊断标准 流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+临床表现 特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性）+临床表现 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测,临床诊断病例,诊断标准 流行病学史（A/H1N1爆发疫情中的病例）+临床表现 临床分类处理原则：与“疑似病例”相同 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 从严制定“临床诊断病例”标准， 避免纳入过多的“假阳性”病例，干扰疫情判断和防控,甲型H1N1流感重症,出现以下情况之一者为： 持续高热3天； 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 影像学检查有肺炎征象； 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 原有基础疾病明显加重。,甲型H1N1流感危重病例,出现以下情况之一者为： 呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 多脏器功能不全； 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,妊娠期妇女； 伴有以下疾病或状况者 肥胖者 年龄5岁的儿童 年龄65岁的老年人,较易成为重症病例的高危人群,重症病例,病情在1周内（多位35天）加重，多为原发性病毒性肺炎，超过1周者多为合并细菌性肺炎。 重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。 重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定疗效。 危重症病例救治中及时的ICU支持十分重要。 可合并重症心肌炎导致死亡。,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结 提示对A/H1N1流感监测的调整,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。,甲型H1N1流感的鉴别诊断,甲型H1N1流感应注意与 上感、禽流感、 SARS、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。,其它病毒性肺炎,儿童 常见 RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 少见 腺病毒 乙型流感病毒 柯萨奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 汉坦病毒,成人 常见 甲、乙型流感病毒 腺病毒 少见 鼻病毒 艾柯病毒 柯萨奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 汉坦病毒,治疗,一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。,一般治疗,休息，多饮水，密切观察病情变化； 对高热病例可给予退热治疗。,抗病毒治疗,对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感 对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,抗病毒治疗,对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰