癫痫诊疗流程与指南推荐课件

,癫痫诊疗规范化流程与指南推荐,LMT-2010-SS-03-0070,癫痫药物治疗-认识的进步,近几年，癫痫的治疗药物和治疗手段没有突破性的进展，然而在癫痫药物治疗目标以及评价抗癫痫药物的评价体系上有认识上的进步 治疗目标 评价体系,治疗目标更新,LMT-2010-SS-03-0070,尽可能减少发作 力争无发作,不以牺牲患者生活质量或不顾严重不良反应为代价而追求无发作 控制发作与不影响生活质量的最佳结合点,LMT-2010-SS-03-0070,评价体系更新,癫痫无发作 癫痫发作减少50% 癫痫发作减少75% ,保留率 药物经济学 ,评价体系更符合治疗目标,癫痫需长期规范化治疗 癫痫治疗的复杂性决定了不能仅用疗效来评价一个抗癫痫药物 治疗的最终目标是 尽量达到无发作 最小的不良反应 最佳的生活质量,癫痫诊疗规范化流程,可疑的 发作性疾病,神经科初诊,病史采集 体格检查,诊断不明,请其他领域专家会诊(例如心内科),可疑的癫痫发作/无热惊厥,尽快确诊治疗,仅特殊情况下 开始AEDs治疗,完善必要的检查,EEG 影像学检查 其他检查,病史提示癫痫的情况下,用EEG支持癫痫的诊断 用EEG帮助癫痫发作类型和癫痫综合征的诊断 评价首次出现癫痫发作后再次出现癫痫发作的可能性,EEG “三用”,不用EEG结果排除癫痫 晕厥的患者有假阳性结果 不仅仅根据EEG发现癫痫样放电诊断癫痫,EEG “三不用”,闪光刺激、过度换气、睡眠活化、蝶骨电极 如果诊断或分类仍然不明确 长程视频脑电图或动态脑电图 全夜睡眠脑电图 重复的脑电图检查,规范化EEG,确定是否有结构异常，对病因诊断有提示价值。 已确诊为特发性全面性癫痫的患者不用常规检查。,影像学检查,MRI 癫痫患者首选的影像学检查 下列情况下尤为重要 成人期发病 病史或检查或EEG提示局部起源 一线药物治疗后癫痫发作未能控制 CT 急性癫痫发作需确定是否有脑损害 无法进行MRI检查的时候,影像学检查,寻找病因或对并发症进行检查时考虑 血生化 心电图（诊断不明时请心内科会诊） 神经心理学评估 MRI提示脑损害位于语言或认知功能区 癫痫患者有学习或者工作困难 癫痫患者记忆力或认知功能下降,其他检查,癫痫,按照癫痫发作类型和癫痫综合征进一步诊断,药物治疗,癫痫持续状态 难治性癫痫,诊断,诊断应基于: 发作的详细病史 患者本人 目击者 发作的记录（视频或书面）有助诊断 诊断不能仅仅基于一个可疑的特征 支持性的检查,诊断,药物治疗,根据情况建议开始治疗 合理安排治疗的可持续性 提供换药或停药的指导,开始治疗,选择药物,长期治疗,减停药物,依据患者发作类型、癫痫综合征及预后和生活方式对开始服药的获益和风险进行全面的评估最后做出决定 开始治疗的获益和风险应该与患者本人以及家属进行充分的沟通并做出决定（有些患者选择不服用药物） 抗癫痫药物治疗应该在诊断明确以后进行，除了某些特殊情况（见下） 推荐出现第二次无诱因发作之后才开始AEDs治疗,开始治疗,以下患者在第一次无诱因的发作后应考虑开 始AEDs治疗: 神经功能缺损 EEG有肯定的癫痫样放电 患者本人或家属认为难以接受再次发作的风险 影像学有脑结构异常,开始治疗,安全性,疗效,选择药物,LMT-2010-SS-03-0070,国际抗癫痫联盟（ILAE）推荐,Gamble CL, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1 Glauser T, et al. Epilepsia, 2006;47(7):10941120,保留率应作为抗癫痫药物临床试验的首要终点指标,保留率评估抗癫痫药物的新标准,保留率是反映某种特定药物长期临床疗效的最好指标，是药物疗效及安全性的综合体现，反映了患者继续该药物治疗的意愿，也是评价副反应临床意义的最佳标准。 测评所有可能导致停药的原因 反映了药物的总疗效和耐受性 个体患者的治疗偏好 ：允许患者决定他们能耐受哪些副作用。,Lhatoo SD, et. Epilepsia 2000;41:15926. Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304. Bootsma HP, et al. Epilepsy Behav 2004;5:3807. Aldenkamp AP, et al. Epilepsia. 2003;44(Suppl. 4):2129.,治疗保留率 VS 传统疗效评估标准,（疗效+耐受性）,保留率测评所有可能导致停药的原因 控制癫痫发作疗效 耐受性 依从性 个体治疗偏好,WINNER！,VS,传统疗效评估标准仅反映疗效 控制癫痫发作疗效,Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304. Knoester PD, et al.J Clin Pharm Ther. 2004;29:1318.,单一评价指标,中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册.人民卫生出版社.2007：111-112,LMT-2010-SS-12-0379,达到癫痫完全控制至少需要2年治疗，是一个长期治疗的过程,临床诊疗指南癫痫病分册指出： 大部分患者发作缓解出现在治疗最初的25年 一般情况下完全缓解（无发作）24年后可以考虑停药,用第一个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例 47%,多药治疗获得癫痫无发作的患者比例 3%,用第三个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例 1%,用第二个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例 13,新诊断癫痫患者 (n = 470),不能获得癫痫无发作 的患者比例 36%,Kwan P et al. New Engl J Med 2000; 342 (5): 314-319,LMT-2010-SS-12-0379,首个单药治疗的选择对获得癫痫无发作至关重要,中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册.人民卫生出版社.2007：111,请 珍惜初诊患者第一次用药的机会！,LMT-2010-SS-12-0379,选对第一个抗癫痫药物非常重要,当应用第一种抗癫痫药物治疗失败，再应用第二种药物的有效率将明显下降，而第三种药物或联合治疗的有效率更低。 因此，第一次抗癫痫治疗失败，有可能对以后的治疗反应也较差。,新诊断的癫痫患者抗癫痫药物的选择,27,Kwan P, Brodie MJ. Neurology 2003; 60 (suppl 4): S2-S12,由于一线抗癫痫药物之间没有明显的疗效差别，对于通常病情较轻的新诊断的癫痫患者在疗效肯定的前提下应首先考虑： 药物的耐受性及长期用药的安全性,选择药物,NICE 2004治疗指南,NICE 2004治疗指南,选择药物,抗癫痫药物对胎儿的影响 如果可能，妊娠前3个月应避免使用丙戊酸盐及联合抗癫痫药治疗,以降低严重先天畸形发生率(证据级别B级)。 如果可能，整个妊娠过程中应避免使用丙戊酸盐和联合抗癫痫药治疗，以预防胎儿认知功能受损(证据级别B级)。 如果可能,整个妊娠过程中应避免使用苯妥英和苯巴比妥 ，以预防胎儿认知功能受损(证据级别C级)。 孕前及孕后3个月每天服用叶酸5mg,AAN 2009 治疗指南,女性癫痫患者,女性癫痫患者需要考虑的其它问题: 女性患者对容貌体态的特殊关注 抗癫痫药物对女性患者内分泌造成的影响 女性患者情绪的问题，相比男性更易产生抑郁焦虑的问题 女性患者骨骼健康的问题,女性癫痫患者,儿童癫痫患者,儿童癫痫患者需要考虑的问题: 生长发育快，应按公斤体重计算每日给药量 注意检测药物的不良反应，定期查肝功、血常规等，尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性 儿童正处于生长发育和学习的重要阶段，在选择抗癫痫药时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响，在用药过程中应注意观察,儿童癫痫患者,患儿如果存在多种发作类型，尤其是肌阵挛发作、失张力发作不典型失神发作者，服药时间应较长 不能分类的发作应尽量避免使用会加重发作的抗癫痫药物 癫痫患儿伴脑性瘫痪、智力低下等神经系统残疾或神经影像学异常表现，属于征状性癫痫，应当坚持长时间服药甚至终生服药 有些儿童期特殊的癫痫性脑病除AEDs治疗外，可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等特殊治疗方法,诊断原则与青年人基本一致，但应该特别注意以下几点： 病史 重视神经系统检查 重视其他系统检查 EEG检查 神经影像学检查,老年期发病的癫痫治疗,中国癫痫诊疗指南，2007,老年人生理变化对药效学和药代动力学的影响：老年人体内AEDs蛋白结合率减少，药物分布容积减少，同时肝脏、肾脏药物清除率降低，肝脏的降解能力下降 对不良反应更敏感：老年人AEDs不良反应的发生率是青年人的23倍，常见的如神经毒性作用、认知功能损害等 联合应用其他药物：患有其他疾病而同时服用非AEDs 服药依从性差：记忆力、认知功能减退、缺乏照顾等原因导致漏服、错服AEDs,老年期发病的癫痫治疗,中国癫痫诊疗指南，2007,充分考虑老年人的生理变化对药效学和药代动力学的影响，选择合适的药物和剂量，加强必要的血药浓度监测 首选AEDs单药治疗，从低剂量给药，逐渐加量，减少不良反应 系统性考虑患者服用的非AEDs与AEDs的相互作用，以及多种AEDs联合应用之间的相互作用 对患者、家属及护理人员进行癫痫相关知识的宣传教育并采取有效措施，以提高患者的依从性,老年期发病的癫痫AEDs的选择,中国癫痫诊疗指南，2007,药物间的相互作用,拉莫三嗪、苯妥英、丙戊酸和卡马西平产品说明书,2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南：抗癫痫药物初始单药治疗癫痫和癫痫综合征的效能和效果的循证分析,目前一致认为治疗期 48周的研究应该作为药物效果数据（保留率）的评估指标。2006ILAE指南,LMT-2010-SS-03-0070,临床试验证据等级的分类,LMT-2010-SS-03-0070,SANAD研究结论：拉莫三嗪的保留率最高,*主要研究终点 Brodie MJ, et al. Lancet. 1995;345:476-479. (UK49/89),LMT-2010-SS-12-0379,利必通与卡马西平单药双盲对照治疗的比较,Lancet 1995;345:476-9,LMT-2010-SS-03-0070,利必通与卡马西平单药双盲对照治疗 的比较,药物 保留率 癫痫无发作率 获得癫痫无发作的 卡马西平 51% 38% 19人 拉莫三嗪 65% 39% 25人,假设各100个新诊断的癫痫患者分别应用 拉莫三嗪和卡马西平治疗,与卡马西平相比，拉莫三嗪能使更多的新诊断癫痫患者获得癫痫无发作,Brodie MJ, et al. Lancet. 1995;345:476-479. (UK49/89),本研究中拉莫三嗪平均剂量254 mg/d未见对体重产生明显影响,初始单药：拉莫三嗪 vs 丙戊酸双盲对照,Biton V, et al. Neurology. 2001;56:172-177.(SCAA4001),45,Biton V, et al. Neurology. 2001;56:172-177.(SCAA4001),初始单药：拉莫三嗪 vs 丙戊酸双盲对照,LTG VPA (n=65) (n=68) 震颤 3 28 嗜睡 8 24 乏力 20 16 恶心 12 24 头痛 14 6 呕吐 6 13 头昏 11 9 脱发 3 10 情绪紊乱 8 10 体重增加* 3 10 食欲增加* 2 10 两组皮疹均10% (LTG = 6%, VPA = 4%),药物相关的常见(10%)不良事件的发生率(%),*这些事件可能少报了因为AE报告是自发性的报告并且体重增加是本研究的主要终点 Data on file, GlaxoSmithKline.,初始单药：拉莫三嗪 vs 丙戊酸双盲对照,Biton V, et al. Neurology. 2001;56:172-177.(SCAA4001),LMT-2010-SS-03-0070,新型抗癫痫药物保留率研究比较：拉莫三嗪保留率显著高于其他抗癫痫新药,结果显示，拉莫三嗪2年治疗保留率（74.1%）显著高于唑尼沙胺（60.2%）、奥卡西平（58.8%）、左乙拉西坦（53.6%）、托吡酯（44.2%），P值均0.01。 接受抗癫痫药单药治疗患者的保留率与添加治疗时的保留率无明显差别。,(n=34) (n=31) (n=18) (n=39) (n=27) (n=14) (n=22) (n=23) (n=102) (n=126),Arif H, Buchsbaum R, Pierro J, et al. Arch Neurol 2010