《流行病学药物不良反应》课件

药物不良反应,,药物不良反应的定义,药物不良反应 (adverse drug reactions，ADR) （WHO国际药物监测合作中心的规定） 指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的任何有害的和与用药目的无关的反应。因误用和滥用药物以及服药自杀等所造成的后果，均不属药物不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,2,,药品不良反应的具体范围,所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应； 新药投产使用后所发生的各种不良反应； 疑为药品所致的畸形、突变、癌变； 各种类型的过敏反应； 非麻醉药品产生的药物依赖性； 疑为药品间互相作用导致的不良反应； 其他一切意外的不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,3,,药物不良反应的分类,按与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型 A型药物不良反应(type A adverse drug reactions) 又称为与剂量相关的不良反应(dose-related adverse reactions)。该反应为药理作用增强所致，常与剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低，如抗凝血药物所致的出血等。 B型药物不良反应(type B adverse drug reactions) 又称与剂量不相关的不良反应(non-dose-related adverse reactions)。它是一种与正常药理作用无关的异常反应，一般与剂量无关联，难以预测，发生率低(据国外数据，占药物不良反应的2025)而死亡率高，如氟烷所致的恶性高热、青霉素引起的过敏性休克等。,暨南大学医学院流行病学教研室,4,,在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度效应属A型不良反应。首剂效应、撤药反应、继发反应等，由于与药理作用有关也属A型反应的范畴。 药物变态反应和异质反应属B型不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,5,,1966年，美国波士顿几所医院为了监测药物不良反应提出了一种分类法： 超量投药 异常体质 过敏症 超过预期的不良反应 不能耐受 药剂的二次作用 药剂相互作用,暨南大学医学院流行病学教研室,6,,此外，还可划分为轻、中、重三种： 轻度不良反应指一过性恶心、呕吐和头痛 重度不良反应则为大量吐血和休克 中间者为中度不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,7,,药物不良反应研究史,1877年，英国医学协会认为氯仿是一种危险药物，大剂量可抑制呼吸，即使小剂量也会产生心脏毒性，从此开始了药物不良反应的调查（19世纪中叶氯仿被广泛应用于全身麻醉）。,暨南大学医学院流行病学教研室,8,,自1900年以来，国际间曾先后发生过十几起严重药物不良反应事件。 如1935年前后，在欧、美等地用二硝基酚作为减肥药，服药者先后出现皮疹、皮肤发黄、白细胞降低及大汗淋漓等不良反应，估计用药人数约100万，其中约有1万人因患白内障而失明。 （1937年禁用二硝基酚之后，白内障患者不断减少到服用二硝基酚以前的水平） 又如1950年，美国妇科医师James发现一些女婴或小女孩的外生殖器男性化，其原因都与其母亲在妊娠期使用过孕激素(如黄体酮)等有关。,暨南大学医学院流行病学教研室,9,,LynnEaton研究了19902000年英格兰和威尔士因用药错误和无法预料的药物不良反应所致的死亡人数，见图141,暨南大学医学院流行病学教研室,10,,国外因药物不良反应而急症入院者占3左右； 约1530的患者在住院期间因产生药物不良反应而延长住院期或死亡； 1974年，美国因药物不良反应住院或延长住院所造成的损失在45亿美元以上； 我国上海市部分医院的内科和儿科，药物不良反应的发生率分别为39和12.9； 根据WHO调查，我国在人均用药数、针剂、抗生素、基本药物使用率等指标上与发达国家还有很大差距，例如人均用药数，中国是2.63，瑞典不到1，针剂用量后者为0。,暨南大学医学院流行病学教研室,11,,药物不良反应的危害,药物具有两重性： 一方面它可以用来防病治病，促进病人生理、生化功能的恢复； 另一方面也可以引起生理、生化功能紊乱或结构变化等危害机体的不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,12,,(一)对机体的危害 一般发生在用药者本身 可发生在机体的某个器官或某个系统 也可累及机体的各个系统并造成不同程度的损害。 发生在病人身上的不良反应可以诱发新的疾病或加重患者的病情，延长恢复期，甚至导致残废或死亡。 据WHO的资料，全世界约有13的病人是死于不合理用药而非疾病本身。,暨南大学医学院流行病学教研室,13,,(二)对社会的危害 药物常见不良反具有复发性、流行性和社会性。 如：我国聋哑儿童人数以每年新增2万4万人的速度上升，在致聋因素中6080与使用氨基甙类抗生素有关。 20世纪60年代发生的“反应停”事件降生了一万多畸形儿，他们的生、老、病、死无疑对社会是一个极为沉重的负担。 近来发现再生障碍性贫血有增长的趋势，继发性占53.1，其中75.4有明显的诱因，以化学药物所致为最。 自身免疫性溶血性贫血合并血小板减少性紫癜，与使用药物有关。 我国医院病人中约有500万人发生药物不良反应，因此平均延长住院日6.6天，按住院医疗费约为45元天计，每年总共可延长3300万个住院日。为救治这些病人的ADR所花费的医疗费用将近15亿元。,暨南大学医学院流行病学教研室,14,,暨南大学医学院流行病学教研室,15,,暨南大学医学院流行病学教研室,16,,暨南大学医学院流行病学教研室,17,,药物不良反应的人群分布特征,Melency等系统观察了749例门诊病人，为时2个月，共计应用2 730种药物，平均每人3.6种，最高者达16种，用药随年龄而增加。 Eric.W.M报告ADR的发生率白人高于黑人，女性高于男性，50岁以上年龄组多于50岁以下年龄组，并随着用药量的增大和用药时间的延长而增多。 60年代末期，大量的报告是由口服避孕药所引起，因此1544岁年龄组女性比男性高8倍。而4579岁女：男比例在1.7：1左右，85岁以上为2.5：l。,暨南大学医学院流行病学教研室,18,,影响药物不良反应发生发展的因素,一、药物因素 (一)药理作用 药物的属性 药物自身的化学结构 药理活性 病人的个体差异及疾病严重状况,暨南大学医学院流行病学教研室,19,,暨南大学医学院流行病学教研室,20,,(二)药物杂质 药物在生产、制剂、贮存、使用过程中产生的杂质 如青霉素引起过敏性休克的原因就是青霉烯酸和青霉噻唑酸。 药物在制剂过程中使用的添加剂 如增溶剂、崩解剂、抗氧化剂、防腐剂、赋形剂、色素及各种包装材料等。,暨南大学医学院流行病学教研室,21,,(三)药物生物利用度发生改变 药物生物利用度直接关系到药物的体内血药浓度和药效，药物生物利用度发生改变往往导致体内药物浓度过高或过低，使得临床出现中毒症状或治疗失败。 如某药因生产厂家不同，其生物利用度各不相同，高低之间可差几倍。 不同厂家生产的氯丙嗪其疗效和不良反应均有明显的差异。,暨南大学医学院流行病学教研室,22,,（四）其他原因 由于运输、贮存、保管条件不当，或由于受到污染造成药物质量发生变化也会导致不良反应。,暨南大学医学院流行病学教研室,23,,二、机体因素 (一)种族 (二)性别 (三)年龄 儿童期一般对药物排泄较快，但肝和肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未成熟，用药不当常可致不良反应，如“灰婴综合征”、“先天性聋哑”等，对影响水盐代谢或硫酸代谢的药物特别敏感，较成人易于中毒； 中年期发生不良反应的比例相对较小，但由于中年期年龄跨度大，因此发生不良反应的总体人数也最多； 老年期不良反应的发生较年轻人多见，且随着年龄增加不良反应的比例增大。 北京19931999年ADR报表分析显示，5160岁不良反应的发生率为14.4；6170岁为15.7；7180岁为18.3；81岁以上为24(见图14-2)。,暨南大学医学院流行病学教研室,24,,暨南大学医学院流行病学教研室,25,,(四)病理状况 一般来说，患有多脏器、多系统或严重疾病的患者用药，其不良反应的发生率高于简单疾病患者，就其发生的严重程度而言也是前者重于后者。 (五)遗传因素 药物代谢动力学缺陷，系指遗传因素对药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的影响，并反映为药效学上的差异； 影响药物代谢的遗传缺陷，乙酰化多态性、乙醇和乙醛脱氢酶多态性等； 药物动力学缺陷，系指因效应器官、组织细胞或受体的遗传性缺陷，使机体对药物的反应产生量或质的变异。影响药效动力学的遗传缺陷有葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷、高铁血红蛋白还原酶缺陷等。,暨南大学医学院流行病学教研室,26,,三、给药方法 给药方法不正确所造成的不良反应 给药途径 给药间隔、时辰 给药剂量 连续用药时间 体外配伍 给药速度等 1999年北京ADR监察中心报告119家医院ADR情况，表明给药途径及服用剂量与药物不良反应的关系见表14-5、14-6。,暨南大学医学院流行病学教研室,27,,暨南大学医学院流行病学教研室,28,,暨南大学医学院流行病学教研室,29,,四、药物相互作用 药物在吸收、代谢及排泄过程中，均有可能发生药物的相互作用。 一种是同时并用一种以上药物 一种是相隔一段时间用药 任何两种药物都有机会并用，都有可能产生相互作用，这种作用导致药物原有的理化性质、体内过程以及组织对药物的敏感性发生改变。,暨南大学医学院流行病学教研室,30,,并用药品种类愈多，潜在的不良相互作用的发生率也愈高。如表14-7所示。,暨南大学医学院流行病学教研室,31,,药物不良反应的判断及测量指标,卫生部制定的原则： 1开始用药时间与可疑药物不良反应的出现有无合理的时间先后关系。 2可疑药物不良反应是否符合该药品已知的药物不良反应。 3可疑药物不良反应能否用药物的药理作用、病人的临床状况或其他疗法的影响来解释。 4停药或减量后可疑药物的不良反应是否消失或减轻。 5再次接触同样药品后同样的反应是否重新出现。,暨南大学医学院流行病学教研室,32,,评分标准： 9分者为肯定 58分一很可能 14分一可能 0分一可疑,暨南大学医学院流行病学教研室,33,,暨南大学医学院流行病学教研室,34,,瑞典国家ADR监察中心制定的原则： 不良反应是在服药后还是在服药同时发生的； 是否符合该种药物的不良反应类型； 停药后是否有所改善； 再次使用时是否重复出现和得到再次治疗； 反应能否用已知疾病的特征和其他治疗解释。将符合以上五项条件的多少，判断为“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“否定”,暨南大学医学院流行病学教研室,35,,暨南大学医学院流行病学教研室,36,,判断药物不良反应的方法,(一)泊松(Poisson)分布判断法 如果某种药物不良反应的出现频率小于1，这时可用泊松(Poisson)分布来判断某种不良反应究竟是否由某种药物所引起。,暨南大学医学院流行病学教研室,37,,例如：用某种药物治疗40例病人，其中1人出现精神抑郁症，这种抑郁症既可能因药物所引起，也可能在不吃药物的人群中出现。判断的方法是先假设这1例抑郁症是在不吃药物的人群中出现的，然后计算其概率有多大，再根据此概率的大小检验该假设是被接受还是被拒绝，就可得出结论。例如，据了解过去抑郁症在人群中的发生率为0.1。，故本例可适用泊松分布来进行判断。,暨南大学医学院流行病学教研室,38,,利用泊松分布的概率密度函数：,暨南大学医学院流行病学教研室,39,,然后以1-0.996007990.00399201，此概率代表出现1例及以上的总概率。这个总概率0.005，根据统计知识知道这个概率太小，说明这1例在不吃药的人群中出现的概率太小，假设被拒绝。因而可以认为40例服药人中出现1例抑郁症与服药有关，应停止临床应用该药物。,暨南大学医学院流行病学教研室,40,,(二)横断面研究 在某人群某时点上描述该人群暴露于药物后发生不良反应的分布状态，其特点为不设对照组，依靠事件发生频率与样本量的优势提示为某种可能性，为进一步研究打下基础。 例如，要求处方者报告1个月内所见病例的详细病情及所用药物，以求同时发现用药与出现病情的关系，并获得“发生率”数据。上市后药物监测中，处方事件监测(prescription-event monitoring)就属于一种横断面研究，它要求医师在一定时间内对使用某些药的病例随访较长(如半年)时间，记录一切病情与意外，然后再汇总分析。,暨南大学医学院流行病学教研室,41,,(三)病例对照研究 用于某一药物不良反应的发生频率大大超过正常发生频率和强度的情况下，可用病例对照研究方法分析药物与反应之间的联系。,暨南大学医学院流行病学教研室,42,,抗精神病药与髋部骨折有一定的联系(OR205)，但为消除年龄的混杂因素影响，进行年龄分层分析比较见表1411。,暨南大学医学院流行病学教研室,43,,经年龄分层后，分析亦说明病例和对照抗精神病服药史的差异有显著性，提示服用抗精神病药物和股骨近端骨折有关，且随年龄增加OR值有下降趋势。,暨南大学医学院流行病学教研室,44,,(四)队列研究 适用于研究某暴露因素作用后短期内就出现不良反应的结局。 Strom和Carson用回顾性队列研究方法研究了非甾体类抗炎药物(NSAID)和上消化道(UGZ)出血的关系(见表1412)。 在这类药物上市前的研究中已知这类药物可引起上消化道出血症状，但未进行这类药物和临床上明显的上消化道出血之间关联的研究。 1980年进行了回顾性队列研究，结果47 136例服药者中有155例出现上消化道出血，44 634例未服药者96例出现上消化道出血，RR为1.5。,暨南大学医学院流行病学教研室,45,,结果提示服用NSAID组患上消化道出血的发生率显著高于未服药组，差异有显著性。,暨南大学医学院流行病学教研室,46,,(五)再激发试验 当患者暴露于某种药物出现了可疑的药物不良反应时，为了验证药物和其不良反应之间的因果关系，可根据情况选用激发试验(诱发试验)，就是再给患者用一次药，以观察不良反应是否出现，这一过程叫做再暴露即再激发。 驱虫药与脑炎的因果关系研究中就应用了激发试验，对“脑炎”病例进行了长期的跟踪随访，观察再发情况。 即在首次驱虫药性脑炎治疗后，相隔若干年月后患者又自行服药驱虫，无意识地再暴露于驱虫药。结果发现202例已确认的驱虫药性脑炎病例中有17例次再发，其中16例属于第二次激发，1例属于第三次激发，再发比例为88，再激发阳性率为100。再发“脑炎”的临床特征与初发“脑炎”基本相似。此现象等同于再激发试验阳性结果(positiverechallengetest)，强烈支持“脑炎”的发病是由再激发阳性的驱虫药物所引起,暨南大学医学院流行病学教研室,47,,(六)干预试验法 干预试验(intervention test)可判断药物与不良反应的关系。 如反应停在原联邦德国，从1959年开始在市场销售， 1960年销售量迅速上升。 1960年底和1961年初出生短肢畸形的病例数亦随之上升。 两条曲线相隔三个季度，反应停销量曲线与这些病例发生数的曲线极为相似。 1961年12月对反应停进行干预，从原联邦德国市场撤消，停止出售反应停后，1962年下半年以后出生的儿童便很少发生这种畸形。,暨南大学医学院流行病学教研室,48,,暨南大学医学院流行病学教研室,49,,药物不良反应测量指标,(一)ADR发生率 是一种衡量药物危险性较理想的指标，但是不易精确，以致ADR发生率在225之间。 按国际医学科学组织委员会(CLOMS)推荐的ADR发生率表示法介绍：十分常见(10)；常见(110，含1)；偶见(0.11，含0.1)；罕见(0.010.1，含0.01)；十分罕见(0.01)。,暨南大学医学院流行病学教研室,50,,(二)ADR死亡率 可以表达药物不良反应对人群生命的危害程度，可按其死因位序与其他疾病相比较。 如美国1974年ADR死亡率为29。，估计14万人死于ADR，为死因的第4位。 (三)ADR经济耗损的评价,暨南大学医学院流行病学教研室,51,,药物不良反应的监测,药品在上市前虽然已经过动物实验和临床试验，但这些试验不足以保证药物的安全性 原因之一是动物与人存在种属差异，人体上发生的不良反应有些在动物身上不能表现出来； 其二，由于临床试验病例少、试验过程短、对试验对象的选择和用药条件控制严格以及试验目的单纯等，不易发现不良反应(ADR)发生率低(El)及在特殊人群中才能发生的药物不良反应。 加强药品上市后的安全性监测，有利于及时发现各种类型的不良反应，特别是严重的罕见的不良反应及其发生频率。所以，应强化上市药品的安全性监测，以保障公众用药安全。,暨南大学医学院流行病学教研室,52,,一、国际ADR日监测中心情况 国际ADR监测(surveillance of adverse drug reactions)源于20世纪60年代初爆发的震惊世界的“反应停事件”，收集和交流药物不良反应报告，制定药物不良反应报表、药物不良反应术语、药品目录，并发展了计算机报告管理系统。,暨南大学医学院流行病学教研室,53,,二、我国药物不良反应监测情况 1984年上海医科大学药学院及临床药理研究所进行试点，先后在上海9所医院的选择性病房对1 200名住院病人进行3个月1年的ADR监测。 1985年5月，由中国药学会、中华医学会、中华护理学会等3个上海分会联合召开了“上海市医院ADR监测专题讨论会”。以后几年中，上海华东、华山、儿科医院分别召开了分科学术会，逐渐扩大、逐步网络化。 1987年12月，卫生部颁布“卫生部ADR监察试点工作方案”，指定上海、北京等10所医院于1988年开展ADR监察试点工作，1989年召开ADR监察试点工作总结会。 1989年11月成立卫生部AD