临床医学社区中心抗结核药物不良反应的监测和处理课件

,抗结核药品不良反应监测和处理,2001年,发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病 2002年,发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症 2003年,发现甘露聚糖肽的严重不良反应 2004年,确定了“葛根素注射液”引起的溶血现象 2005年,发现“莲必治注射液”,“穿琥宁注射液”,“非甾体类抗炎药” “千柏鼻炎片”,“氯霉素眼药水”的不良反应,盘点2001-2010年国内重大药品不良反应事件,2006年5月,齐二药事件；6月鱼腥草注射液事件；7月“欣弗”, 9月 加替沙星引起的血糖异常,阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联,利巴韦林的安全性问题 2007年, 暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射 2008年，“刺五加”事件”、“茵栀黄”事件 2009年，“双黄连”事件、“双糖”事件 2010年，辛伐他汀引起横纹肌溶解症、注射阿瓦斯汀患者眼睛失明,化学治疗的基本原则,不规律治疗是导致治疗失败的最主要因素！,药品副反应是导致不规律治疗的重要因素！,药品不良反应的发生率,10%-20%,10%,国外住院患者,10%,5.7%-38%,国内住院患者,我国一年药品不良反应报道：250万因不良反应入院，20万死亡！但还有很多家庭用药出现的不良反应没有报道，不良反应事件远远不止这个数量！,据报道，抗结核药品的不良反应发生率：,药品不良反应(Adverse Drug Reaction, ADR)定义系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应,药品不良反应的定义,不良反应认定的三个要素,药品必须合格,用药必须符合药品说明书明示的规定，在正常的使用范围内,与用药目的无关或意外的有害反应，具有可预期性或非预期性的、有害性的。,常见的药品不良反应分类,例如，异烟肼可使谷氨酸脱羧形成C-氨基丁酸的过程中因缺乏辅酶(维生素B6)而使C-氨基丁酸在脑中含量降低引起中枢神经系统兴奋性增高,发生眩晕、头痛、不安、欣快感、失眠、抽搐、记忆力减退、注意力不集中、发作性睡病及精神障碍等,并可诱发癫痫发作。,药品的副作用不是绝对的，不是必然出现的。,如氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素等具有耳毒性（ototoxicity），可引致第八对颅神经损害，造成听力减退或永久性耳聋。,药物刺激机体而发 生的不正常的免疫 反应。分为速发型 和迟发型两类。,如搔痒、各种类型的皮疹、荨麻疹及过敏性休 克等。,发生与药物本身药 理作用无关的反应。,例如有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶，服用异烟肼等药品后容易出现多发性神经炎。,少数药物可以导致永久性器质性损害，如链霉素引起永久性耳聋。,指停药后血浓度已 降至阈浓度以下时 残存的生物效应。,抗结核药的不良反应,抗结核药出现不良反应的时间,12周,2月左右,抗结核治疗时间,不良反应主要药物,INH,PZA,叠加,RFP, ?, ?,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氨基糖类、喹诺酮类,抗结核药不良反应发生率,胃肠反应,肝损害,关节损害,神经反应,过敏反应,血液反应,肾损害,异烟肼,肝脏损害,中枢症状,内分泌失调,血液系统,过敏反应,周围神经炎,四肢感觉异常，肌肉痉挛等。,转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死。,男性乳房增大，阳萎，月经不调等。,欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，癫痫发作。,贫血，白细胞、血小板减少等。,皮疹，药物热。,胃肠道反应,恶心，呕吐，腹泻，便秘等。,利福霉素类,过敏反应,胃肠道反应,血液系统反应,神经系统,其它副反应,肝损害,一过性转氨酶升高，亦可引起急性坏死性肝炎,过敏反应。表现为流感样综合征等。,骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急性溶血。,恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。,头晕，头痛，疲倦等。,血压升高，心律失常，关节肿胀，,吡嗪酰胺,胃肠道反应,关节痛,肝损害,转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。,食欲不振，恶心，呕吐。,尿酸升高，停药48小时内恢复正常。,过敏反应,皮疹，对光过敏，皮肤暴露部位呈鲜色。,乙胺丁醇,过敏反应,神经系统反应,视神经炎,视力下降，视野缩小，眼球运动疼痛，干燥感，异物感，辨色力减弱等。,皮疹，过敏性休克等，血小板减少性紫癜。,周围神经炎，个别可出现听神经损害，听力障碍。,其他副反应,关节痛，低钙血症，消化道反应，肾损害。,链霉素等氨基糖甙类药,过敏反应,肾毒性,麻木,骨髓抑制,神经肌肉 接头阻滞作用,耳毒性,眩晕，运动失调，耳鸣，耳聋。,皮疹，发热，剥脱性皮炎，过敏性休克等。,口唇、面或四肢麻木。,多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功能减退。,粒细胞、血小板减少，再生障碍性贫血,在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者,可能发生神经肌肉接头阻滞现象,表现为急剧出现的呼吸停顿,其他反应,口炎，阴囊炎，腹泻，凝血酶时间延长,喹诺酮类药物,超敏反应,神经系统反应,骨骼肌肉系统,光敏反应,胃肠道反应,恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻,皮疹，瘙痒，药物热,肌肉、肌腱疼痛，甚至断裂；影响骨骺形成。,头痛，头晕，失眠,使用后，在光照刺激下，可能引发过敏反应,发生药品不良反应的有关因素,药物因素,患者因素,1,2,药理作用,药 物 的 剂 量,生 物 利 用 度,药 物 的 质 量,赋 形 剂 影 响,药 物 的 杂 质,剂 型 的 影 响,相 互 作 用,种族,性别,年龄,个体,营养,病理,抗结核药不良反应的监测,警惕特殊人群 了解用药史 早期发现变化 判断程度和类型,病人的一般情况：低体重（小于50KG）、高年龄（大于60岁）或儿童、弱体质等。 病人或有相关病史者：肝病肾病病人、药物过敏史、眼病、精神病病史等。 特殊疾病家族史。,警惕,认真了解病人的病史和用药史 用药前必要的脏器功能检查 有过敏史病人慎用SM、RFP，肝肾功能障碍病人慎用RFP ，老年人、儿童、孕妇不用SM。,了解,熟悉各种药物的不良反应和早期表现、 性质、和处理方法 认真观察和记录用药情况和用药后表现 对特殊病人要特殊看待,早期发现,是否不良反应：,一、因果关系分析： 1.用药与不良反应有无合理的时间关系 2.反应是否含符合该药已知的不良反应 类型佐证 3.停药或减量后, 反应是否减轻或消失 4.如再次用可疑药是否出现同样不良反 应 5.反应是否可用并用药, 结核病进展, 其它影响因素解释。,判断,二、关联性评价： 肯定：用药反应发生时间顺序合理, 停药以后反应停止, 或迅速好转, 某些反应可出现在停药数天后, 再次使用, 反应再现,并可能明显加重激发试验阳性, 同时有文献佐证，可排除原患疾病、并用药等其它混杂因素影响。 很可能：无再次用药史, 余同“ 肯定” 或虽然有并用药物, 但基本能排除合并用药导致反应的可能性。 可能：用药与反应发生时间关系密切,同时有文献佐证，但引发该反应不能排除其它并用药品或结核病进展因素, 无再次用药,停抗结核药症状减轻不明显。 可能无关：不良反应与用药时间关系不密切, 反应表现与已知该药不良反应不相吻合,原患疾病进展同样可有类似的临床表现。 肯定和很可能为抗结核药品不良反应,判断不良反应的类别 副反应 毒性反应 过敏反应 特异质反应 后遗反应 判断不良反应的程度 轻、中、重度,判断,症状明显，重要器官或系统有中度损害。,药品不良反应分级,中度,引起死亡; 致癌、致畸、致出生缺陷； 对生命有危险并能够导致人 体永久的或显著的伤残； 对器官功能产生永久损伤； 导致住院或住院时间延长,严重不良反应,补液促排泄,激素的应用,不良反应处理,解毒、对症,调整用药或停药,不良反应处理：过敏反应,气管插管，开放气道,皮质类固醇激素,恶心、呕吐,是否药 物引起,复查肝 功能,分次服药 晚上服药,对症处理,腹泻,是否药物引起,Title in here,排除食物中毒、肠结核等,血、大便检查,对症处理,头痛、肌肉、关节痛,是否由结核药物引起？ 腰穿、核磁、CT、照片 排除结核性脑膜炎：关节炎、痛风等 对症处理：非甾体抗炎药物等 停相关药品,是否由抗结核药物引起？ 其他原因及高危人群：糖尿病、酒精中毒 对症治疗 严重者神经科会诊 调整结核药物,外周神经炎,精神症状,家族史 个人史：精神疾患病史、性格特点、社会经济问题 宣教：患者、家属，主动发现 精神科医生会诊 结核药物调整,是否由抗结核药物引起？,耳鼻喉科会诊 精神科会诊,对症治疗 结核药物调整,头晕、耳鸣,肾毒性,高危人群：高龄、糖尿病、脱水状态、肾脏不全 引起肾损害的药物：氨基糖苷类、利福类、EMB 监测：用药前评估、用药后监测尿常规、肾功能 处理：停用肾毒性药物，或所有药物；维持体液平衡，纠正电解质紊乱；透析：血透、腹膜透析 抗结核药物：更换无肾毒性药物， 根据肌酐清除率，调整所有药物剂量,肝功能损害,高危 人群,1,2,3,4,肝脏损害的形式,变态反应,毒性作用,抗结核治疗1周后出现ALT2ULN或TBIL 2ULN ， 排除其它原因可认为是药物性肝损,肝脏损害程度分级,轻度： 2ULNALT3ULN 或 2ULNTBIL 3ULN 病人无症状或仅有轻微症状,综合考虑变态反应性和毒性反应性肝损害,中度： 3ULNALT5ULN 或 3ULNTBIL 5ULN； 2ULNALT3ULN 和TBIL 2ULN （或伴有肝损害症状和体征）,重度： ALT5ULN 或TBIL 5ULN， 病人出现明显肝损害症状和体征,注意凝血酶原PTA活动时间延长肝损严重程度,药物性肝损害处理,转氨酶升高,胆红素升高,停用部分药,促进排泄,停用所有药,支持治疗,护肝治疗,药物退黄,人工肝,肝移植,去除病因,转氨酶3ULN,无明显症状,无黄疸,保肝治疗。如肝功能异常加重或出现明显症状停用有关抗结核药物,转氨酶3ULN，有症状或伴有血胆红素3ULN停用有关抗结核药，保肝治疗密切观察,转氨酶5ULN，有明显症状或黄疸，立即停用抗结核药，积极保肝治疗，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施,护肝退黄治疗,卧床休息，优质蛋白、高糖、丰富维生素及低脂肪饮食，补充氨基酸、维生素，维持水、电解质平衡。处理腹胀、增加消化酶、促进胃肠蠕动。,肌苷、葡醛内酯、门冬氨酸钾、考来烯胺、甘草酸二铵类、熊去氧胆酸、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素、甲硫氨酸。,熊去氧胆酸、亮菌甲素、门冬氨酸钾镁、腺甘蛋氨酸、 33的硫酸镁、中药如茵栀黄、苦黄、丹参、,再用药原则及步骤-看、思、动,新治疗方案,判断、剔除,分析病