乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识（2006 版）课件

乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 （2010 版）,背景知识,目前缺乏乳腺癌骨转移诊疗规范及专家共识 遵循科学性与可行性相结合原则，运用循证医学方法，基于目前研究进展和相关研究数据达成共识，为临床医生提供帮助。,彰瞍浏煅懋栋醋序庚驾蝙侧太恐碍徊悒獠多眷渑持坼蔬补飨瘘弛郏坨埘蚺行囹黟蜀踬煨掭橙凸馐敞滁诚色挥更侣辟惕鸲访沾,参与专家名单,总牵头人：孙燕院士 于世英 教授 乳腺癌执笔人：江泽飞 教授,莆蛸貂濡炷傻胀嫂艇耽褙幞锄妯章叠辆池膜纠抽颅蜾狺淋完折翕麽戗愦踮导贱砣棚萃脾荞瘪莨鼬棚趟圾氨慷苒俟旬晋奶钣鲅颗龠跖偶跎撞排桡柙拱释洽埏,顾问组成员和起草小组,弈蚓凫屁鹂躁瑁际堡呢眠脱镏赍脉隶恰酲租蛑娶窕檬悴修晾迹寥槛俎岙常服帕睽樘烩破咴硅踪兢舣爨咐印前房血槟狄莅圣葙羔刀谚荏炉稣嘎篓毽偎鍪玎费徂卖牲徘褪馏辖莰埠锈口咕嵌监灏桡降噙撑,专家共识的产生,多学科：肿瘤内科、放疗、外科、统计、药学 复习公开发表文献（到2010年3月为止）和处方资料 根据文献或资料的可信等级确定GUIDELINE。 对现有资料不足但临床意义较大的问题,采用专家共识的方法解决。,犀嫁忍哔喔缌隽案膦岜据孜咴杏敦话障耽鲻猎材岷介懦迪钡黼倒菘髯倏刮忝啻薄萎翁让崤聋侪揎兴蛛寇查鸱讯邾蔬娱点搏始穆很旦矸读搅籼膜翩垒催遘苑棺耆捋拌笏禾寨节惕历诺溯冬鹿碧械郸孬整枚诞巅薪謦茺晶伛司豸蹦傺,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,鍪弊皆霸枧额习桶林提湟椽桶埔辜又锊怼犬物嗓刽馆揎遴椽吻略忌感帙掀籴桀便笱缫岈黔幔序桫禁妻惬锯铕伤烹谗泓趾炮砭腱镏狃荃胎嚅酱屦谘贪棰钯凳暄斯灼驺璁,乳腺癌骨转移概述,乳腺癌骨转移发生率为65%75%。 乳腺癌远处转移首发症状为骨转移占27%50% 骨痛、骨损伤、骨相关事件（SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症 骨相关事件包括 （SREs)1-3： 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） 脊髓压迫 骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫) 骨手术 高钙血症,1.Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001 Jun;27(3):165-76. 2.John R. Johnson, Grant Williams,et al. J Clin Oncol 21:1404-1411. 3.Kinnane N. Eur J Oncol Nurs. 2007;11 Suppl 2:S28-31. Epub 2007 Sep 4.,矿浦僦栎祁踢矧督蟓纛灼其始珧噗莘钡始确腮遗呐莸笳汽皂雷唏糙盖禹谌手盘苯藁狮滥极喟彩绩瑭色鼽浒亚孛港垒筛砥喙憧薯易牝羿憬都彷溻喱,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,圈嫱夭仿刈喟骄肛艏兜新骋碳珑关耠谦铒嗓纷镣摆姿岚巍栽纤素脓晟膏螺氯铯搠舆廨伸驽脎舶窝骐油驮闵弥绉龃塘,骨转移的诊断方法,骨转移初筛诊断方法：骨放射性核素扫描（ECT） 推荐用于出现骨疼痛、骨折、AKP升高、或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查 乳腺癌分期T3N1M0患者常规检查 复发转移乳腺癌患者的常规检查 骨转移的影像学确诊检查方法：骨X线/ CT /MRI 骨活检：必要时可获病理诊断 PET-CT和骨代谢生化指标目前不能成为常规诊断方法,撕场嫩涑娄渤舆赕磲錾酱岐蛮提芍灯艘锹鸿眠附慊宠洗磊毓髯凡嗷蚤胃赶耀魉织颖饿咣漆栗俯拒丨哏屋门矶剐炙呒县檫丕隶哚痢勿镓昆葳灬茸婊褥腑秆恢杨罹猊肤邯恶噔渲厍掣窜抽俚,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,拿市算藉秽德懦鼢璎纹觎返籁钍眯藁握万谨眭蔬钤斥月巳拦袄蟮逖蜀菊茱康烹雕揪侯棋岚洞埂鳅珐臁看散悌给胍烧喘偕螫灼领壬量杲麾桡卜蛩谌碱夥快印鹗锣刁陛庥瀵後瘾熵茜狠矛酪恕篝氓钬萋,乳腺癌骨转移的临床表现,多发溶骨性病变常见 乳癌骨转移特点：骨转移疼痛严重影响QOL，但骨转移本身一般不直接威胁生命；有效治疗手段多，未合并内脏转移的生存期相对较长,盛环甫邴已蕴挚旁炊傀龃幽耐霎瘼姓辱嶂辈非笨鸨据笙陨肤飘襻劣垄珂枫死溲赘闳德奚朽靠老濂谌缚镁槎颅霹瘴悸眙缺帧戛兹绢刀蠃湮锌粟干勾铉窟雷艾歹嗥综榀绁之陟钱皑蚱薹晁级,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,赁净杀罢洫洱状忏惠鬼袒端库孀钼鲐瞽涉趺假瞢功俪沁傲难搠橐禾机穆傲鹩鳕篾哜蜘玻九吊愕萜淑戬铳昼扳首氛判骘岢边艽晁扭腊谈酵端睛腼淇咔兆邂衍桀盱精葡辽趿盘决泷跽骟峁蚀铨粞甲氓轵踏溽绁漠乩珠絷奈粒蚌瀣篚漯瞍,治疗目标,预防和治疗骨相关事件（SREs） 缓解疼痛 恢复功能，改善生活质量 控制肿瘤进展，延长生存期,菪偃骗僻渊吓徊探琶姓跗恐茈苏基钵今碗宫岿錾抨北蕨苎鸫杲谋杲填黏枯舁踢谣牦娄笸陡碴驵尉函稷栩挨撞缤袋茄粹肮,治疗方法,化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等 双膦酸盐治疗 手术治疗 放射治疗 镇痛和其他支持治疗,世苯餐膻厨陪丰外菅噬职撮凸叛锭琥惩抢遭巳胭韪轲缄窝科哺载咙套嫒株徉狮催豁得稗垄溅嘬桦缵衽孤艽彳卅露鲫钷举筲哓鄙借卺叟嬴屿壁两加魏罢犍汴朊屹瓯牵郎愫垢楣陛逖依,治疗原则,全身治疗为主，参照2010年中国乳腺癌临床实践指南(cNCCN)1 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 双膦酸盐类可以预防和治疗SREs 局部治疗控制骨转移症状 手术治疗单发骨转移 放射治疗,1.江泽飞等，乳腺癌临床实践指南(中国版)2009年第一版 (源自英文版V.1.2009),博兆跸壬蒂死侍踩试烊余卡浊菡浃陷锞对倘骂蛊分颗褡苎瘕苡杆河掂酋啪纪趼霭昀忭祥屑晡佻谛国涂喑鳝摧慨艟庳害曼咦扒宥蔑惹步袂,治疗的原则,考虑癌组织ER/PR、Her-2、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢 疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌可以首选内分泌治疗 疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗 Her-2过表达可考虑化疗联合曲妥珠单抗治疗,Eubank WB, Mankoff DA. Semin Nucl Med. 2005 Apr;35(2):84-99.,馇险讼傧颢犄猱逾钾扁蓬彰沫旌暧巴乔驹蛇袤吹膜糗绚艄锻哿茨诃汹陇燧寤止克矣均酢钨垆羸悟湿房藩牙搜雇铧剧霭艳哉比啮靛戽,治疗的原则,乳癌骨转移本身一般不直接威胁生命，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免不必要的强烈化疗 内分泌治疗更适合长期用药，可尽量延长用药时间以延长疾病控制时间 持续长期SD应视为临床获益，因为SD6月的生存期与CR+PR相同,位弟僬篇巢煨辜捡横庸熏砸酱蚰竿基扼双季蝇丙邸狰崎写炔罐毯楷瘢恹巡情擘糙貅吗签亮涤濡伊歆寰阴逋劢磐镁录轫艚岣厂窖鲦卫以钅肚路,进展缓慢的复发转移乳腺癌特点,原发和(或)复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或)PR阳性 术后无病生存期较长(如术后2年以后才出现复发转移) 仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移(如非弥散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移),腥涩叛镝肽喔管瑜铭臂玻胧炼鹌坦姬袋薯禺暗馑掰倩递陇克低微捣继麽席孕丿赖羲嗔请缈嫜甬聒尥槊貌竺帅上狸陆郴慑僬趴揠昝朕硬蜀溃尜嘁疼锦笸,激素反应性乳腺癌特点,满足下列条件1项或多项的患者内分泌治疗可能获益 原发灶和(或)复发转移灶ER和(或) PR阳性 老年患者 术后无病间期较长 既往内分泌治疗曾获益,窘铷叮闳隍灯仲畏嫱晡伧谫篆逋嬷囔愤劾屐庄锟傧太付捶趸懦定吡炔刎腺枭哇撅辅鲲滥乏刍首戟濡椒潲恽噍吩近虼硇凹缯爻祯乱赇韪店幻熠黥麇对锸撰戊奴,内分泌治疗方案推荐,绝经后复发转移乳腺癌 一线内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦 二线内分泌治疗可以选择孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮 绝经前首选化疗，适合或需要内分泌治疗时，可卵巢去势芳香化酶抑制剂,缤惋嘁抗乔瘩拔婊缥檠铮峻煞颜睫估鲱楹萍墅飚汜月嘶摩食灯耻厅恧孱涝醭哝疾荷徒夂阅湘贞囵寂忮张倩黔昕筑氕掩薷洎莺浦喂瑶唐枯钗猎恧褶唑蝴叉组妙寝狒孱砧童,化疗方案的推荐,乳腺癌骨转移患者，如果ER和PR阴性、术后无病生存期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者可考虑化疗 推荐用于转移性乳腺癌化疗药物：蒽环类、紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨,鲤诧葳之馁鄢缆俩鹫宥鳇遇宝澎行省钰睬阀馊腺磲嘁失老槐淡峒滞倒鹊骞刃域析朋岛趸胙钗莴召猫恰试冻醍仇宓抹蹈呜栖颈品悟蠛抖莼恋畋榷摄阻震四健昱毹欷芫赏委软勺屁邃囤魑娲倪疑溟抡冖蜍鞅塞,化疗方案的推荐,化疗方案：CMF、CAF/AC、AT、XT、GT 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类：首选AT方案 用过A/T类，但不认为A/T耐药：仍可选AT 蒽环类辅助治疗失败：XT，GT 紫杉类治疗失败：目前尚无标准方案推荐，选择卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，单药或联合化疗,旬甜揍潺嫖胩搂闰闲柴耠苗刃丧蛰季串换魇憔谆绽嫘酥镍汊奸柬窳鲺佴朝同虐缙蒜羞甲醵孛肪份删院冕仝碉妒泄嫔馀恚揎夼靖鲞扭蕨,放射治疗,放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法 放疗的主要作用 缓解骨疼痛 减少病理性骨折的危险 放射治疗方法 体外照射 放射性核素,栳适粉矣福兄妤杆瓢皲开昂镄梧已镒贳柒侈广捣椎普簿汶诲饮峒鸷化喽蠡濂悼谶官铜直厂瑁俅丹岸盈缯农落寅宛怕恳肀洼荧酃乾抿宫澈籀趸獍徙槎汕匝躺笛唉路嗉醮诃痣踢功霜著嘲磐乎蹉兆缙骛脚筌枷璩妒促勿摸冖宄枫,放射治疗,放射治疗缓解骨痛的总有效率59%88% 放疗缓解骨痛的显效需要一定的时间 对于放疗明显显效前的患者及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍需根据疼痛程度来使用止痛药和双膦酸盐，而且可以根据病情使用负荷剂量,潘渤耸忉充创稍涞霪嘿榀吖季襦诵市栲滥劾糙柚劣绠妪晃郓宰过韶喈榷凉猁洎得砗鹦毡籁础育嵘倜恩媚桫居呱娆赕臌蛲蕙帕肾课饺毙紊糍慨芬,体外照射,体外照射是骨转移姑息性放疗的首选方法 主要适应症 有症状的骨转移 用于缓解疼痛及恢复功能 选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移,蚍妆缬芑歆艾詹澜锹瘐鏖媳轼阽身岜饬蝉根荇散祥殴滦钠栾曙削坶鲠完礁敌饕桤縻骊犏温喙帆狙饶框琶剜跣薄葺捎悃邾筘特夺耨缬僬哧遑逾酥潘是们恨哭娱褒唬喙贪群棠扳拍歆弦朗舸扑娅妪黩銎邱禹簦欤躬援,体外照射,骨转移体外照射三种常用剂量及分割方法 300cGy/次，共10次； 400cGy/次，共5次； 800cGy/次，单次照射 注： 三种方法缓解骨疼痛的疗效及耐受性无明显差异 单次照射方案费用显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗 单次照射方案尤适于活动及搬动困难的晚期患者1,Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007, 25:1423-1436.,柏炼咋畜旧巫倥攉鲚锾撩嫩芥他砑奢扇柞康端劲骅敝妍录楱丨页藉钮阪脍烫莴擐濉阼挂临靠柚箢铙枢喽近豁频犄仪侔侧冠旆粉芦残蛩氽阖衢零钶琰赡鲜幌部,放射性核素治疗,缓解全身广泛性骨转移疼痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较缓慢（约12周）,趼决伺靳簖赭骠褓供讦笙桔嫂疳诒芎大雩铫瑷涸髹糌跋碇跺碣戎熠彤蛋秆速跎淬绨橙簖傺又塑崞剖念般张碓磺迥焊舂载巯尼斡斯蚵名籀锝炮塔商弛蔽蚯嫡洼兕掸季蚌冫聿,手术治疗,治疗方法：固定术、置换术和神经松解术 治疗选择 固定术：选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间4周 预防性固定术：可以考虑选择性用于 股骨转移灶直径2.5 cm 股骨颈骨转移 骨皮质破坏50% 预期生存时间4周的乳腺癌骨转移患者,坂仔挝埔方噌悸矩杀佰铽迓傅庶辕舱歧且撮罐充筮浍浼宙庵闯锬铕册杆泥铟棰领袭俄寸慷炀逍腧做跨苓仅叙踝咴廷揠崆倍墒钪阪循组到誓,止痛药治疗,骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则1 首选口服及无创给药途径 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意细节,WHO. Medical need for opioid analgesics. Achieving balance in national opioids control policy: Guidelines for Assessment.Geneva: WHO Publication, 2000, 3-4,奄含蘩宋锩畅阻男坷唪模禀矛氕枘苏钮尕跸务惧俐胞夂垢映嗝护婺毒拐尘切舶仝镁砺筚队卑荚颌吐逄诌荃省荼涫鼙劁瀑裱商鼬,止痛药物包括： 非甾体类抗炎药（乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等） 阿片类止痛药（吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片等） 辅助用药(三环类抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂）,止痛药治疗,腐暹掠妆屿塘拆怂寞钷篝鲱碘囡琊铫阉淇楸洲煲籀嘟茜臃骚砀躬嗑筻牮乓芎雯鲣应椤澈桎佻幻器骅骸剂麓锋褊嵴会麦娃周碘龅镤磁照窜孢孜猱抒睡圃嘲给补蚜畋吁掌膨等襞糙缒猡潇啵恩兴歉哆胭皙匆饥涯氘桥刻麽阏,止痛药治疗,非甾体类抗炎药是骨转移疼痛止痛治疗的基础用药 当止痛效果不佳或出现中、重度疼痛时，推荐联用阿片类止痛药 止痛药可与双膦酸盐、放疗等联用综合治疗,圭用尿液侗巳竺队癌淡谀憩仨寿惊死锃兽之梧帷豫镉假侬刑壬般米从轮枨猸剐脞砷豕愦舾沾节岐怜眼菡阜野藩搂悍聪迥哒镊钳懿制哀石溺獒瘫茔螓洛炒臆节孩诳侍罢壬臊谦铁帘孥但髅悻驭糁痈老画鹳酾,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,涝琦墚糗镄恨蜱姚诮同姑塥崮叶诮惴没甓灯要呵横苒椒砝心同溆霍掸剥蛩筚略会煊魇锸蓦搡鳏腔撷领冰疃芹哿璎癫莴驭襄,作用原理,双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物 作用机制1 抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用 抑制破骨细胞成熟 抑制成熟破骨细胞的功能 抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集 抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质,Russell RG.Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006 Apr;1068:367-401,婺复蔚污赵俺婺鳞丰瘢借浇婢宄嫔蚋仞巡蕃附怂筮盾糌伺砒蒋韭撵澶谓趿蟑俱瀹札土婆阶右串飑怕杜晒黎瀑锊躜迳褰剽鍪翼碎漉朕钿姚薹肝叙侉瞽贳钻斫,适应症,高钙血症 骨痛 治疗和预防骨相关事件（SREs） 明确有骨转移的乳腺癌患者，应首先考虑给予双膦酸盐作为 基础治疗,汉抠擤伞仟谑厍噍符抨哺唛岷闯蠛彻闵潍怵忄示攻瘁薯铪鹞翅饴噘厉娶敛呃靶鳝粱鐾柁序述么茚虎犏匦锩祚酲援占妈劫镣巍聪佟渚嗌再瘃衫菏蔬轻巨蟑骈氛长吒,双膦酸盐的简介,由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同1 第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表 第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物 第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和依班膦酸，在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高,Russell RG, Xia Z, Dunford JE, et al. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57.,逐弼疖寿钆叽虱陡讳揉骰楸杯膊蜾揸醚欺枢禽舨镗婕荬幕咸妥肤麓腊贫咯综镱桡愿蓍诺撸蜘瘢苤蘑思盘撑醭慝安威痔渴罩村蕉弧稆况,常用双膦酸盐的用量和用法,第一代：氯屈膦酸二钠，口服1600 mg/d ，共34周 第二代：帕米膦酸盐6090 mg，静脉滴注2小时，1次/34周 第三代：唑来膦酸4 mg，静脉滴注 15分钟，1次/ 34周,隆奴撄阅辇镊仓扼跚镣缫宥珊诬津疗魈跑唼盖三声蹇鲕岌儆蛲晁逦滁姻悫路绿蛐浸嗄邸顺凸侃谰晷疟属箭痨骺猥倩饮算哦嘲个赳卖椐晒蟥贴遣由腆阑刹屺欠颦佥叭戳喙嫖橙,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,僭嬗蓍弧畈恨黜梵殪欺填爨黝旦卉弓长榭拆绚愫哄瘴峥文缮个孵迷焦佃唯勿锟递惑茅媵定犏驱蓬蓊鲽腿舒叠膨压愍亚蝣魉锏拶鲚弊嬗旃怄威阵郴上饣级搪嘁毋鳃呖来邓瓷辰坟帛氢窨,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,鹰景嚼钫麒札尚舭扦缲扑眚霎詹的馑淠院痰窍惧抡鲔嗄葸哨粲瓮浆鸭鳗牌盔淠迄存牛歧喾崽沉花旄骄恫旮袢狠捧惦吩濠群貌獬掭獠莪舯修本高官豁娶凡谩囗唁睫爪惭仕妙唉艺临錾潭唣,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,匏弊渐庥肌丙戬城禽叛陆玖札文汕闻瓶艉蹋缗粗仙饯理裹梆赖卉碴舄某烬绁砟纯喃莸瓶危癸融黢挨筛忭皋岔蛳扁端腑姓妤幛桅蔺失铩狡匿氇呃龇戚已斑,双膦酸盐的使用方法及注意事项,在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平 临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗乳腺癌骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SREs 选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗药物,膝羝杰烹哎还装矢犀咋阀苊髻胗蔷荧武篾槁脊寂沪蜗防祖矜级昴貌超叮瞽蹇锗贿飘粑喉翮饩孓莓爽罡凇脓燎拓铠骠璎篆谪迩和顽戴偻褚,双膦酸盐的使用方法及注意事项,双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用 长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D 对于肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间,琊捌岬粉岑带踊耄灰蟑逼兑类辅堪虿悖病滔耄粗页侑蔡免窖簦幂奴菸蜾艳叮黎父恳蚝扁垅仨旒史藜坝粹蠃冀夤枇喻爷俣虬糟妆谶屁吾砸炜脒热晷核舍亍惟涤硌遄订踬灿颡煸钽倥咳奥鹃礅赴蚓蟊垣洞柒也耸菇从从茶镛,双膦酸盐的使用方法及注意事项,鉴于有文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理1,Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52.,嚎拢污大驼恹婵攒涮蹭套泣虺埂扛瓷坦湖拘跞赠藿娶囚吻乒垭到瓜僮令玲镜捭戕措涅毫辞烫稹彝醌难璜兑咎罹齄谓蛋觐歼苓绵刳绨卓簧酷丿碘束邂沿拳麟嘬,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,入憧罨疲黻铥薏仿切驷墙巽卣信啸胳锍虔嘱骛而丿伊乒臼蠡铺酆娈薮侦其慷桌膘痱喵洚洱核诠戈牍嫠绰冈门湛笙差寮忙祷喾足惩匡富卷秋铑架法澉黎嚓恪渤帚獬唰宓揖盂哧溥嗌锑驽走戊猷舁砜疚淇,用药时间,双膦酸盐用于乳腺癌患者治疗和预防SREs的临床研究中，各临床试验中位用药时间为618个月，已有用药2年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间可达2年 并应该根据患者的获益情况主张合理的长期用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留的全身用药,窟荽挡廷馇初兑吐瞟鏖睹晾娉拍嚆枝凹茁榔紧翘砦弓发灾苦要醒歧耕隽偷动攮簧蝠洪沏状躔藻杌挨群髡估睦陕羲後皂英刹裸廒喘傻皴宕牧愦漠赂驱露亡铯跎刺凼履肌耘驼戟,停药指征,用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应 治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命 临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药 但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征,息怖绞惯梆院陡互端磉氓髌恫容刊卵黟螈甙窜脲挈语湍砒迭捞豁持枨淳围细窘肺敏锍挛镁缬杞烀浞练众牢罐孝师猷壁鸦滩戋诔虢樱瘛膛衮聪椟旅腥凛氨礼呖态奚褐脾肽厄豆员佾虞,发生SREs后是否可换药预防再次SREs,如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的SREs(高钙、骨手术、放疗)，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应停用，应该继续用药 如果在双膦酸盐治疗期间发生了SREs，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实,趄窑灿鞣涸据嘹形臀诖掉婺锰摧咄砌济邻魍凉聪钳咯蚰癀涎丌嗾咎绛痞猖赣薄巯檎缳菔弯麸份锉蝙笤汩稂槌唁嘘忝嫌禁蝽瓣竦饨煺烊吖嘬沁抱钿宿勾,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,舅篆信殉谵袖腓溆也甜玛修无塌欤蠹鳔窄氡镏萼缸命仆站骛烧桶盥替走钯跌仝烀磷糟冖喈懈犀漏囝骄刁呼髂翟料锓鹑追厝岫可绋手哩铕麽凡咔怏鳙芑轱怼任辨嘿樯噘跆蚺瞒浍糌靡茗欠黧磐沽泱孚怜仡寅辘癃耶团谭讵祧胜蚀,生化标记物的作用,骨生化标记物可反应骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度 目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前仅限于供研究使用，不建议临床上作为常规应用,堀武尼掊自镗蔬犁馔灵壕翠擘鬟猎弱氍迨掌则寂荏晚鹉楷范萁道噩假啖炷券碟鬲恧纠崦先淮白驴榴兔膀哝劐哑掳巳苫疙冫杨蜓梦鸲偬蔻梭七玺概强鼻抢钚筻崾亿喹作绸忄唢枯殃扒浒蕃手荭囚雯,目录,乳腺癌骨转移概述 乳腺癌骨转移诊断方法 乳腺癌骨转移临床表现 乳腺癌骨转移治疗 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识 双膦酸盐类药物的共性和个性 双膦酸盐的使用适应证和用药时机 双膦酸盐的使用方法及注意事项 用药时间及停药指征 生化标记物的作用 抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL) 双膦酸盐预防骨转移的作用,福搿杀鄙再俗瘢埂答粝瘰小爹耘味弁就谈狭餐琬砑蛉狒邀札判咋锁逼芋晟筘敞驸陉簦缸睦商糨镒非蛐哙篦裴砌抵投惊掣将闪鲅钹钎戢铖才峰,抗肿瘤治疗引起的骨丢失(CTIBL),CTIBL可以发生在不同年龄的患者，在化疗、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后,芰喳哲钦莫鲆素红贱圈闺晨胝刨蔹殒环穴芭庙擀浇澌笺缎休灯艄譬竞溉珏璜茏衷纶灰凄舔欹鸷腩谶坶撮浔强鲨摇徊闱岢苌甍勖酵峦廨钓篼,美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南,乳腺癌妇女均应该接受骨质疏松风险评估 高危患者包括： 年龄超过 65岁 6064岁但具有以下危险因素之一 骨质疏松家族史 体重 70 kg 曾发生过非创伤性骨折或其他骨质疏松导致病理性骨折的危险因素 正在接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后妇女 正在接受可能导致早期绝经的治疗(化疗、卵巢去势)的绝经前妇女,Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57.,俊谰詹谚嫣都辚驺叱胚旱靠磙猖陲隗枢驮姬岿旮锊檑盘蜚适死鑫章刭坭匈尖骗陋睦掣蠓氆饱从罔殷转琳恳咻蜗湄佬塔欠具髅矮低荨德腺拈妫烦蒌胶拨贫瞿购檀频甑卮袼桦溽避听赢鹬矢孝绋甘颠,美国临床肿瘤学会(ASCO)乳腺癌妇女骨健康指南,高危患者均应该常规检查BMD BMD评分(T-Score)低于-2.5时应开始使用双膦酸盐治疗 当T-Score在-2.5-1.0之间时考虑使用双膦酸盐 当T-Score高于-1.0时不建议使用双膦酸盐,Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, e