鲍春德脊柱关节炎的诊断和治疗现状professor 课件

鲍春德 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科,中轴型脊柱关节炎的治疗进展,更新的ASAS指南将脊柱关节炎（SpA）分为2大类,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83.,中轴型SpA的治疗,强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗 如何治疗年nr-axSpA,ASAS推荐的AS治疗路径 - NSAIDs无效或疗效不佳的中轴病变直接使用TNF-拮抗剂,Toussirot . Expert Opin Pharmacother. 2011;12(16):2469-77.,患者教育 功能锻炼 物理治疗 患者康复协会 患者自助组织,中轴病变,外周病变,柳氮磺吡啶,局部注射糖皮质激素,TNF-拮抗剂,止痛药,手术,阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎,循证医学证实对AS有效的药物,NSAIDs，生物制剂 传统DMARDs?,NSAIDs治疗AS的利与弊,AS药物治疗热点-1,NSAIDs治疗AS的有效性 NSAIDs治疗的心血管、胃肠道风险 ASAS-NSAID评分及其应用,2010版指南：NSAIDs是治疗AS的一线用药,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.,利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者疼痛,Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.,森林图：分析NSAIDs对疼痛（以VAS评估）的改善,利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者运动功能,Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.,森林图：分析NSAIDs对运动功能（以BASFI评估，若无则替以DFI）的改善,利：NSAID持续治疗更有效预防放射学进展,NSAID治疗2年,Wanders A et al. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1756-65.,组间比较 P=0.002,NSAIDs影响新骨形成的分子机制,NSAIDs可以减少前列腺素的合成，而前列腺素E受体4（PTGER4）基因与AS有关。敲除前列腺素E4受体可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs可以通过抑制前列腺素的生成而影响这一作用 另外，前列腺素E4还可以诱导骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨赘形成中扮演关键角色,Haroon N et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(10):1593-5.,ASAS提出ASAS-NSAID评分，分析患者NSAIDs服用量,Dougados M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(2):290-4. Dougados M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):249-51.,计算公式： ASAS-NSAID评分 =（NSAID等量评分）（评估时间段内的服药天数）（一周中服药天数7）（评估时间段的天数）,NSAID治疗AS尚待解决的疑问,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.,Cut-off值的设定，如BASDAI 4分是否能区分NSAID治疗有效或无效？,是否有必要持续NSAID治疗以预防新骨形成，无论是否有症状？,长期NSAID治疗的安全性如何？,如何在临床实践中更好地识别存在风险因素的患者？,传统DMAIDs治疗AS的疗效,2010版指南：改善病情抗风湿药物对中轴病变无效,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.,各类改善病情抗风湿药物 (DMARD)，包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，对中轴病变的疗效无确切证据 柳氮磺胺吡啶对外周关节炎的 治疗或有一定效果,高剂量甲氨蝶呤治疗16周未显著改善活动性AS,Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2007;66(3):419-21.,一项开放性试验，20例AS患者（BASDAI4），给予MTX15mg每周共4周，若耐受则给予MTX20mg每周共12周,P0.05对所有比较，包括外周关节炎,荟萃分析证实：柳氮磺胺吡啶显著改善ESR和脊柱僵硬,Chen J, Liu C. J Rheumatol. 2006;33(4):722-31.,治疗前,SASP治疗一年后,抗TNF治疗的AS循证证据,AS药物治疗热点-3,TNF抑制剂显著改善AS的症状 不同TNF抑制剂对关节外症状的疗效差异 抗TNF治疗AS的停药缓解,2010年ASAS/EULAR更新的AS治疗指南,9. TNF抑制剂 所有患者必须使用2个或以上的NSAID，总时长必须4周 TNF抑制剂治疗中轴型脊柱关节炎时，没有证据表明必须在治疗前或期间合并使用传统DMARDs 没有证据表明不同TNF抑制剂针对中轴关节和关节/起止点病变的疗效之间存在差异；但合并IBD（炎症性肠病）时，应考虑不同TNF抑制剂对肠道的疗效存在差异 当一种TNF抑制剂失败时，换用另一种TNF抑制剂可能有效 没有证据支持使用除TNF抑制剂外的其他生物制剂,Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904.,TNF-a抑制剂显著改善髋关节炎,治疗前,治疗3个月后,1. 上海仁济医院风湿病学科,阿达木单抗治疗AS的中国数据,M11-991研究设计,双盲、安慰剂对照期,12,0,安慰剂 (n = 115),阿达木单抗 40 mg 两周一次 (n = 229),统计学分析,患者(n = 344),24,阿达木单抗 40 mg eow(n=337),筛查,开放期,主要终点: 12周时的ASAS20,周,Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533,12周ASAS20反应率： M11-991结果与ATLAS结果,达到ASAS20的患者比例（%）,67.2 *,30.4,58.2 *,20.6,*p0.001.vs安慰剂,中国AS研究,ATLAS,van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2136-2146.,ITT人群：NRI分析,Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533,阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎,不同时间点ASAS20反应率,N=224,N=113,*,*,*,*,*p0.001 vs 安慰剂,ITT人群：NRI分析,周,ASAS20反应率（%）,Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533,12周时，其他指标衡量的患者反应,ITT人群：NRI分析,*,*,*,*,*p0.001 vs 安慰剂,12周患者反应率（%）,Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533,12周患者BASFI和BASMI改变值,安慰剂组,阿达木单抗组,BASFI较基线改变值,*,BASMIlin较基线改变值,*,*p0.0001 vs 安慰剂组,ITT人群：LOCF分析,Huang F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533,中国AS研究总结,阿达木单抗是对至少1种非甾体类抗炎药应答不佳或不耐受的中国受试者减少强直性脊柱炎体征和症状的有效治疗方法 近70%的患者在治疗第12周时达到ASAS20应答 在治疗期最长达24周的中国强直性脊柱炎受试者中，阿达木单抗治疗总体上是安全的且耐受性良好,中轴型SpA的治疗,强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗 如何治疗年nr-axSpA?,nr-SpA患者是否需要像AS一样积极干预和治疗？,虽然nr- SpA 患者不是AS，部分患者始终不会出现以修订的纽约AS标准定义的放射学（X线）骶髂关节炎 但是nr-SpA患者的疼痛，骶髂关节或脊柱存在活动性炎症和疾病负担与AS患者没有差别,2010年ASAS-EULAR指南：所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA,Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.,指南制定小组全体一致同意：所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱关节炎(包括nr-axSpA),证据显示：TNF-拮抗剂治疗早期疾病(nr-axSpA)的疗效至少相同、甚至很有可能更优(于AS),阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎,很多生物制剂药物都在进行nr-axSpA的研究,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. article in press Landewe R et al. ACR 2012. Abstract Number 777. Barkham N et al. Arthritis Rheum. 2009;60(4):946-54.,阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎,阿达木单抗在无影像学进展的 中轴SpA中的疗效和安全性 ABILITY I试验,全球首个采用ASAS标准 对nrAxSpA患者进行分类的多中心研究,研究设计,阿达木单抗 40 mg eow,安慰剂,周,开放延伸期,双盲、安慰剂对照,阿达木单抗 40 mg eow,0,12,104,主要疗效分析,eow, 两周一次,Sieper J et al.ACR 2011.Abstract 2486A Sieper J et al.EULAR 2012. THU0275,关键的入组/排除标准,入组标准 18岁 对 1种NSAIDs疗效不佳或不耐受，或被研究者判定为禁忌使用NSAIDs 活动性中轴型SpA BASDAI 4 (0-10 cm视觉模拟量表) 总体背痛40 (0-100 mm 视觉模拟量表) 排除标准 确诊为AS，由修订的纽约标准所定义 既往或目前诊断为银屑病或银屑病关节炎 既往接受过生物制剂治疗,ABILITY-1研究患者分布,阿达木单抗治疗组和安慰剂组的nr-axSpA患者基线特征无显著区别,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. article in press,阿达木单抗可显著提高ASAS40反应率,*,* P.001; NRI,主要疗效终点,阿达木单抗对基线CRP升高的nr-axSpA患者疗效更佳,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. article in press,P=0.03,阿达木单抗显著提高了12周时的ASAS临床反应,*, P=.004; * P.001; P=.014; NRI,阿达木单抗显著提高了12周时达到 BASDAI50和ASDAS无活动性疾病的患者比例,* P.001; NRI,*,*,阿达木单抗显著改善了12周时的MRI SPARCC评分, P=.003; * P=.001; Observed data,Adalimumab n=84 (SI joints) n=85 (Spine),Placebo n=84 (SI joints) n=83 (Spine),*,SPARCC SI Joint score range: 0 - 72 ; SPARCC Spine score range: 0 108,Van der Heijde D,et al.EULAR 2012 FRI0270,不良事件（双盲期）,阿达木单抗是唯一获得nr-axSpA适应症的TNF-拮抗剂,修美乐说明书（美国、欧盟）; 类克说明书（美国、欧盟）；恩利说明书（美国、欧盟）,类风湿关节炎,类风湿关节炎,类风湿关节炎,银屑病关节炎,银屑病关节炎,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,nr-ax SpA,幼年特发性关节炎,克罗恩病,克罗恩病,儿童克罗恩病,儿童克罗恩病,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎,银屑病,银屑病,儿童溃疡性结肠炎,幼年特发性关节炎,儿童银屑病,银屑病,阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎,有证据提示：SpA越