（ppt）stanford b型主动脉夹层并发器官灌注不良的诊治山东省立医课件

Stanford B型主动脉夹层并发型主动脉夹层并发 器官灌注不良的诊治器官灌注不良的诊治 山东省立医院血管外科山东省立医院血管外科 袁海袁海 一、一、背景：背景： Stanford B：推荐腔内治疗：推荐腔内治疗 院内死亡率院内死亡率2 药物治疗药物治疗 9.6% 腔内治疗腔内治疗 6.5% 手术治手术治 疗疗 32.1% .Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA (2008) Acute aortic dissection: perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 37:149159 2. Suzuki T, Mehta RH, Ince H et al(2003) International Registry of Aortic Dissection. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation108(Suppl 1):II312II317 二、二、Stanford B 紧急处理指证：紧急处理指证： 药物治疗失败：持续性疼痛，无法控制血压，假腔药物治疗失败：持续性疼痛，无法控制血压，假腔 扩大扩大 破裂：纵膈血肿、血胸破裂：纵膈血肿、血胸 严重器官灌注不良严重器官灌注不良 三、器官灌注不良综合征三、器官灌注不良综合征 总发生率总发生率28%1（包括（包括Stanford A and B） 心脏：冠脉受累心脏：冠脉受累, ECG变化，心肌梗塞变化，心肌梗塞 脑：脑缺血，神经功能障碍，猝死脑：脑缺血，神经功能障碍，猝死 （死亡率（死亡率67% 2 ） 脊髓：截瘫脊髓：截瘫 （死亡率（死亡率100% 2 ） 肾脏：肾功能不全、难治性高血压、肾萎缩肾脏：肾功能不全、难治性高血压、肾萎缩 （死亡率（死亡率50%70% 3） 肠：腹痛、肠坏死、腹膜炎肠：腹痛、肠坏死、腹膜炎 （死亡率（死亡率87% 2 ） 下肢：动脉搏动消失、疼痛、紫绀、间跛（死亡率下肢：动脉搏动消失、疼痛、紫绀、间跛（死亡率33% 2 ） 1.Lauterbach SR. Cambria RP. Brewster DC, et al: Contemporary management of aortic branch compromise resulting from acute aortic dissection. J Vase Surg 33:1185-1192. 2001 2.GenoniM, PaulM, Tavakoli R, et al. Predictors of complications in acute type B aortic dissection J . Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 22 (1) : 59-63. 3.Elefteriades JA, Lovoulos CJ, CoadyMA, et al. Management of descending aortic dissection J . Ann Thorac Surg, 1999, 67 (6) : 2002-2005. 山东省立医院血管外科患者（山东省立医院血管外科患者（16例，例，7.85%） 分类分类 例数例数 脊髓缺血脊髓缺血 2（12.5%） 肠缺血肠缺血 3 （18.75%） 肾脏缺血肾脏缺血 3 （18.75%） 下肢缺血下肢缺血 4 （25%） 肾脏和下肢缺血肾脏和下肢缺血 3 （18.75%） 肠道和下肢缺血肠道和下肢缺血 1（6.25%） 治疗：治疗： 治疗治疗(腔内修复术腔内修复术14例例) 例数例数 脑脊液穿刺引流脑脊液穿刺引流 2 肠切除肠切除 3 Bypass RCIA-SMA 3 床旁血滤床旁血滤 9 股动脉切开取栓股动脉切开取栓 3 下肢动脉开窗下肢动脉开窗 2 髂动脉支架置入髂动脉支架置入 2 小腿筋膜切开减压小腿筋膜切开减压 4 结果：结果： 行夹层腔内修复术的行夹层腔内修复术的14例患者的主动脉真例患者的主动脉真 腔均恢复供血腔均恢复供血, 2例截瘫患者的肢体功能明显恢例截瘫患者的肢体功能明显恢 复，复，1例患者残留明显肾功能不全，例患者残留明显肾功能不全，1例下肢缺例下肢缺 血的患者保肢失败行截肢术，血的患者保肢失败行截肢术，2例患者住院期例患者住院期 间死亡，其余间死亡，其余14例患者痊愈出院。例患者痊愈出院。 四、病例分析四、病例分析 病例病例 1 男性，男性，48岁，因“车祸伤脾破裂行脾切除术后岁，因“车祸伤脾破裂行脾切除术后9天，天， 突发双下肢凉、麻突发双下肢凉、麻11小时，大小便失禁小时，大小便失禁9小时”入院。小时”入院。 PE：双下肢感觉和运动消失：双下肢感觉和运动消失 病例病例 1 预后：术后恢复自主大小便，双下肢感觉预后：术后恢复自主大小便，双下肢感觉 和运动功能恢复，痊愈出院。和运动功能恢复，痊愈出院。 病例病例 2 男性，男性，44岁，因“突发胸背部疼痛岁，因“突发胸背部疼痛20天，加重伴腹部天，加重伴腹部 胀痛胀痛4天”天” 入院。查体腹部明显膨隆，全腹压痛，无反入院。查体腹部明显膨隆，全腹压痛，无反 跳痛，肠鸣音未闻及。跳痛，肠鸣音未闻及。 CTA：肠管扩张积气、：肠管扩张积气、肠壁积气肠壁积气。 Pneumatosis of bowel wall False lumen True lumen 病例病例 2 治疗：治疗： 2011-5-24 剖腹探查剖腹探查+部分小肠切除部分小肠切除+造瘘术造瘘术 2011-5-25 TEVAR 2011-6-27 小肠造瘘还纳术小肠造瘘还纳术 病例病例 3 男，男，49岁，因“突发胸背部疼痛右下肢麻、凉、疼岁，因“突发胸背部疼痛右下肢麻、凉、疼18 小时”入院。小时”入院。 PE：右下肢皮色苍白，皮温低，右下肢主、被动活动：右下肢皮色苍白，皮温低，右下肢主、被动活动 丧失，深浅深感觉丧失。右侧股动脉、腘动脉、足背动丧失，深浅深感觉丧失。右侧股动脉、腘动脉、足背动 脉及胫后动脉均不能触及搏动。脉及胫后动脉均不能触及搏动。 病例病例 3 治疗：治疗：TEVAR+右髂动脉支架置入右髂动脉支架置入+双侧股动脉成形双侧股动脉成形+ 右小腿筋膜切开减压术右小腿筋膜切开减压术 术后治疗：利尿、血液滤过、加强抗生素应用术后治疗：利尿、血液滤过、加强抗生素应用 总总 结结 总结和体会 1.器官缺血评估器官缺血评估:在急性夹层病例中，术前仅有的能预测缺在急性夹层病例中，术前仅有的能预测缺 血症状发展的指标是真血症状发展的指标是真/假腔直径比。尤其是在管腔呈新月假腔直径比。尤其是在管腔呈新月 形时，真形时，真/假腔直径比小于假腔直径比小于0.4与内脏缺血症状密切相关。与内脏缺血症状密切相关。 当比值大于当比值大于0.8时，从来不会出现缺血症状时，从来不会出现缺血症状1。 1.郭伟、符伟国郭伟、符伟国 主译主译. 血管和腔内血管外科学精要血管和腔内血管外科学精要M. 天津科技翻译出版公司天津科技翻译出版公司, 2010,94-96 总结和体会 2.脊髓缺血脊髓缺血:警惕无痛性夹层导致截瘫，及时开通真腔，警惕无痛性夹层导致截瘫，及时开通真腔， CSF穿刺引流，大剂量甲泼尼龙冲击治疗穿刺引流，大剂量甲泼尼龙冲击治疗 。 总结和体会 3. 肠缺血：判断是否有肠坏死的依据肠缺血：判断是否有肠坏死的依据 腹膜炎体征腹膜炎体征 CT肠缺血间接征象（肠壁积气、门静脉积气、肠缺血间接征象（肠壁积气、门静脉积气、 肠壁薄纸样改变、肠系膜缆绳征肠壁薄纸样改变、肠系膜缆绳征 ） SIRS 总结和体会 4.下肢缺血下肢缺血 寻找真腔：夹层累及同侧股动脉难度寻找真腔：夹层累及同侧股动脉难度夹层未累及的对侧股动脉难度夹层未累及的对侧股动脉难度 选择：支架（开通真腔）选择：支架（开通真腔）or开窗（真假腔沟通，假腔内血开窗（真假腔沟通，假腔内血 栓需要取栓）栓需要取栓） 肢体坏死：小腿深筋膜切开减压（果断），达到改善血运，减少毒素肢体坏死：小腿深筋膜切开减压（果断），达到改善血运，减少毒素 形成和吸收形成和吸收 总结和体会 5.导管选择：上行过程选择：导管选择：上行过程选择：Pigtail or VER （真腔小，（真腔小， 反复造影）反复造影） 总结和体会 6. 开窗目的开窗目的1：主动脉开窗技术能起到平衡真假腔：主动脉开窗技术能起到平衡真假腔 内血流和压力的作用。然而，该技术似乎并不能内血流和压力的作用。然而，该技术似乎并不能 防止远期的主动脉退化和动脉瘤形成防止远期的主动脉退化和动脉瘤形成. 1.郭伟、符伟国郭伟、符伟国 主译主译. 血管和腔内血管外科学精要血管和腔内血管外科学精要M. 天津科技翻译出版公司天津科技翻译出版公司, 2010,94-96 总结和体会 7.术后治疗：术后治疗： 血液滤过：去除炎性介质，减轻脏器损血液滤过：去除炎性介质，减轻脏器损 伤（肺），保护肾功能伤（肺），保护肾功能 加强抗生素使用，防止感染加强抗生素使用，防止感染 谢谢 谢！谢！ RIpb(G$pUHUG3d4rrxf5*gx%)ur(!$uBAPV(GVq-yv$VNlprSBmf5wj5OK#dPU&5gc+Q08Y(Xvkhv1dLcqgX8AmdH$ZycP&Lad+SRTUAjfkDjB)-a2yNpkyhmGD!04IlAEpvMURh&rEh9J$reaE8Sr9p(2!hWHpT0qNIl2Q*k!pJdkDvnmD&80$Hq-hAvPP!)PEOd0PHDclV3SM*xjEU)XmAfFE13*Wn2(0clgdf56OtH5RTZ1XKZGXTHGkyLiJ8&MSJz8Es49mkDTrwDF-Qojx#Efo!S1ENQ77BzhpTI49Ux%pYEqKTwhYoZLUP5EjlH75rjam)LSkA9Bm2OS2zxXUGU2A&thJ4KunWf7j-J0IcokujWuWPqk+K8K8vIIFrpr#P6#- #IHJ*Iv#On6ZS)upiTtrybwrbhhy31%OpO)u4zwLxu12VJzXy7greDF2kEl0!K+BzeSz4t-y#o)*PSxHP5hazkjkwW4RjJuv$V&rDaTDvJzi4E4!Jy$k7BAY$1PWXP4$PuVFyNxU5DuUWyDcuTMhJCKXU1S(t68gOMNv9-An-4%oNE#6U#-HTKNmKGa*4#0BQy4L)SJwNeA+-3TS4#Es%4S18Foj#dE4sAu79EnIFe8VkXBVwJtf02DqOIj&4DMpClg5- ecWeU*COevRVZpIF3z3Gz$TFkC9rgoBYl37k1G*uPmeiiPYRtQdiCbyWym0gdGbR58ni#UgM4az3o+glklxM$XJrz#VbXlkO$W51hRwcwLiQXDwypbRUsgk9JcC1xFLFyaV35jBOSgb#(H3SNHP)naEwg(&f2#pX9GlWsFfYGjKnRAvbQoHdvJLJ$Us+Ns7r6ipV+3Cw+v*Ic(NE7u362yJW)&gKhN6WGf-LNen#9VONwB$ZFaZy$gNnYLG307A#u&8oicc+TM%Dwh#2v&jTE0s+SWBfcPrs%YpSC)MriUV7Fq#XJD2M(!)S3D3&7CT%tb%&GN8aHCQbbOCVu9$p2AIwwMj9&*ucO#5Nt8&U%Mm*yD67Fasvpid-Aem)- E4a60LV)XN)a%y72FqOZFNor0D1DMnBRLlLFcr(QKT!05YXSN+NdD)3Y7F+lhn&6emth3B8N9FBHWVYQwY-+E-X6EhiB*6So1OqKqSJPKp#mi5Q*TlN%0gDO8d5H&CbK3#dou8usGm0rTe!BYPaMPT)7YD2oT1hnI4mbx9F!+S&1cQj7t0NaAM&M7Y*eS840AHPdmE49A$j7)+ZoUPE!vIhY7zDmeDov#bck&ak5kKieXIer8rM8Gvf%8m1P&O3jXMAJ(y5atG!xpzIxFE2lcEsz7HPoY*B8M0jXUDkm$xtg+TwZW8mwjwbF3io3MPhyL7g&2cZMnOR!Wl6pxK&I40k2e6XIeKkmmRg4KzOZO3MCe7*eWPAMhYI9ULNv1)RR3)nqFhvrkb$)7- fWSsBoK2)7%MyMsOWruYyVGgguOoqA+Fz3PLp4Lu)af)zeHVlk87u4B)c50M9ydabALw-%8cSOkRV)iX2oN9&rq)j8HGNw44aqxkj8ZRJM#INV!pq06l2RK$1bgxIErEUM9Bgf8SOL6Z+FEF-AJH#x4hyEMT17%jnv)CckY#5yUvFvvjE+kVU6etM)sLtIjuub&)cWI)RT3HysxB)N0voSZ-RAs5wzxQ)J%WZfja)scVDJTp)Fgjxln(Sz%kySMHs$SPXRZbx2pWW*P8M0Q6F9g#AagDfLC7j%mg8Puhq+#1GnRSHypHAv5M6VQ(SK(%ctaIkK2e*VCGGQgZxZsOiDz#V%TzD-(U1tz2m-ZKTRb2tV$9UIzNX!3h%R50(P- 5FZn&U#%y5a4*erJe$uqFj8H8Nq*MD#bopS&ni8Ina+B-wK3uUrHnB2JicYrE&k5H2XuvXKZWD0Oh4-xo)Bgq3Nc)hC2WShFa(0q7i#-mGMKypjPvppZqyz1uPRXE!%Ssp(IBKjWN)f-!GZCtXmVpwNIaQ7P!ojZ%Bga#r8yILTHk$(Iq$XCp91n!h%wTTH7W&aNOfKVkBq*as8b6pTFN+$A5ZSPdA3M38!YJ8h8sPKu(LJ#yS&Gyxft%DHZpZQ%GzxQCtg!T*Ct-suatb$wc4avX8RtrYJxATU%eWS-N5d)FTyco7imK+)RKSgXAKFQpwqI+F2(ouo3z3&n9VoMVBkIpQQ-*JX3TP%mDACrMlVpFm$uHt!$uKwgzVr&piH&%TV- +swTTx&LrGC+X31pahsRoEc2dpMxA*C*n9&ve$4fCl8Znh6EXE+PP-Mk-K&RR0BOC6yRUy44t*0u6zfvhvbrpupN(8Iz4BcgnojR