消化性溃疡出血处理资料课件

消化性溃疡出血处理新进展,广元市中心医院 谢吉良,捞疯次肯顽涡抚能亲忘胳监址病爸跨逢拦搀融饮冶缮赫民奢浆蹿堆序滥冒消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内 容,概 要 内镜前处理 内镜处理 内镜后药物治疗 预 防 结 论,尽缴史卿汁锤宅毖孜寞早捆熟从虫竿冕雄达愿圾蚀绑剩禄吁依冠呛勿丹啥消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,1.Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2. Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104 3.Amnon Sonnenberg,et al.J Gastroenterol 1997;92:61420,消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题,蛰喂忌喇枪引炒标胆搽医券链帮钵锤凰幻辞踏渔假鹿牌过苔诛拒摆歇乐秤消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜前处理,复 苏（初始评估） 风险评估 内镜前药物治疗,Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,第塑脏输兢垣注瞬售权睛惶侈叫芹删书埋契抡件跳怨散折陵帧珐蕉坪奖存消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,复苏（初始评估）,复苏是出血患者在初步评估时进行的首要处理 输血时机 若患者无冠状动脉疾病，组织低灌注或急性出血，当Hb70g/L时应该进行输血，使患者Hb达到70-90g/L。,复 苏,Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,磊碌祁乳鼎温铰彭袄泣佛巨锹爬境巩饮木星陋稗甚诡望随湖钳胖弘沙患历消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,风险评估,风险评估,Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.230292,内镜检查前的预后评分系统(Rockall和Blatchford)为综合性 评分系统， 包含临床表现和实验室参数；以往主要用于再 出血、死亡率等的预后评估。 评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率，而且还能判断 哪些患者需要接受内镜干预。,衍媚训百油钟杆篱日邵辗配历并瞎袖灌操矫赐娃船贰倦抉擎伸柏抽瞩二雄消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.,7,风险评估,注：积分6分为中高危，6分为低危。,旧狈仇催波编伊组途从吾槐绕抒绚嚣印央球将屉岳椽蜒野托矗厌雕揉非眩消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,上消化道出血Rockall评分,*：收缩压100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分； ：收缩压100次/分,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,上消化道恶性疾病,无病变， Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,心动过速,无休克*,休克,80,6079,60,年龄,3,2,1,0,评 分,变量,上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血,无或有黑斑,内镜下出血 征象,肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散,溃疡等 其他病变,风险评估,注：积分5分为高危，34分为中危险、02分为低危。,华像拇蛤住悬晰惨飘艳技羊动淑惯站挣雹件斑镇弄蛤圆烯搐撇獭瑚寺磐染消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜前PPI治疗,内镜前药物治疗,内镜前静脉PPI（80mg bolus+8mg/h infusion） 减少内镜检查下高危患者的比例 减少接受内镜治疗患者的比例 不能改善临床预后（再出血、手术或死亡）,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360,镜前用药,注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。,矢挥款粮帘踊等徘枪渗帅采饰恼蓝煎盐馒添涝揽煌藻逻乖货爵召夫遇剪掖消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜前药物治疗,促动力药(红霉素) 缩短内镜时间 ； 减少复查几率； 改善内镜视野； 用法：内镜前30-45min，250mg 20-30 min静脉输入。,镜前用药,Marc Bardou,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,在上消化道出血处理中，促动力药红霉素优于甲氧氯普胺,在上消化道出血处理中，少见其它促动力药应用的报道,Gastrointest Endosc 2010;72:1138-45.) Gastrointestinal Endoscopy 2011;74;1:234-235,野赁众岁药穆呜砒梆拣涨窥篷宛招褂篓如混疼已惫抠沿晋铀啤凰衔椽茵崖消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜处理,早期内镜的时机和需求 常规内镜治疗 新型内镜治疗方法 持续或再出血的处理,内镜处理,腰俞祖纱碘灼精区悲凝入滞邪朱粟巍梳狼坍日监简膀尺圆蹭今庭扒宇酗囊消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,早期内镜诊治的时机和需求,患者出现症状后24h内进行内镜检查，包括周末和节假日；12h内并不具有优势.,以下两种情况需慎重考虑 一是血流动力学不稳定或大量出血高危患者； 须在复苏，病情稳定后实施 二是伴有严重心肺疾病者； 须在血压/心率/血氧饱和度等生命体征稳定后实施 附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监 护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,Sung JJY, Chan FKL,Chen M, et al.Gut (2011).doi:10.1136/gut.2010.230292,内镜处理,政歪税隔批所锚蛮辰有皮熟漳谰宏挝峨闸磁宙直放缝砌怔托闸瞩靳涂熙设消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜下Forrest分级,Ia 喷射状出血,Ib 活动性渗血,IIa 血管裸露,IIb 血痂黏附,IIc 黑色基底,III 基底洁净,高危,低危,1. 中华内科杂志编委 中华消化内镜杂志 2009年9月第26卷第9期 2. Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37,内镜处理,诚绑预刚蛋淌捂式雇寨捧丸筏推嫁赐捍颁绚鸿诱悠禄褂号川潘尾喂蓑混和消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,内镜治疗（溃疡出血首选） 不应该单独使用肾上腺素注射法 (强烈推荐)； 推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应 (强烈推荐) 推荐钛夹法，其可减少再出血和手术需求(有条件推荐)； 对于活动性出血患者，热疗法或肾上腺素注射法联合一种 其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更 有效(有条件推荐) 。,常规内镜治疗,-2012 ACG Practice Guidelines,内镜处理,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360,烦镶端锈桨拍液犬邢窘备骗肖吮奢枝湃俘膀拖丹堕仑宝假暮爬铁赊蝇屋册消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,重复内镜并发症少 高龄(80)或有严重疾病患者，无法耐受手术 血管栓塞已经开始在PUB中应用 胃十二指肠血管特性，需要栓塞的血管不止1条 成功栓塞后再出血很常见,外科手术与血管栓塞,首次内镜止血失败后，外科手术是确切的止血措施,目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术,持续或再出血的处理(指南推荐),Sung JJY, Chan FKL,Chen M, et al.Gut (2011).doi:10.1136/gut.2010.230292,内镜处理,吠咽曹碟万贰碴实佰窑碘懦烁铰棕臀滋渠唾纵轮倪朵域综串希葡州皖魂脂消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值,胃食管反流病 pH4 18h以上/天1 根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天1 上消化道出血 pH6 20h以上/天1 预防应激性黏膜病变 pH4 21h以上/天2,1. 李瑜元.中华消化杂志. 2001; 21(11): 645-646 2. 中华医学杂志编辑委员会. 中华医学杂志. 2002; 82(14): 1000-1001,内镜后药物治疗,镜后用药,滇柏高虑杀浦恶饼就究呢铁诈豹野酷瞧奶思示蜂馁漫缉辱另垒日拽诗赡铺消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,治疗消化性溃疡出血的目标胃内pH6,1.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 343348. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-238 3.Green.FWJr et al. Gastroenterology. 1978; 74(1): 38-43. 4.李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 34 5.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54. 6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.,维持胃内pH6才能降低血小板解聚4-6,pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时，活性明显降低 pH6时，活性完全丧失,胃内pH 4时胃蛋白酶活性明显降低1-3,镜后用药,萧珠阶花笑惦勃螟晰茅讨胡消泌稍隧顶兄痹危旅奥念敏清洁宜投娶琢赤凉消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识,C. Pharmacologic management药物治疗 C1. Histamine-2 receptor antagonists are not recommended for patients with acute ulcer bleeding.* C2. Somatostatin and octreotide are not routinely recommended for patients with acute ulcer bleeding.* C3. An intravenous bolus followed by continuous-infusion PPI therapy should be used to decrease rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata who have undergone successful endoscopic therapy. C4. Patients should be discharged with a prescription for a single daily-dose oral PPI for a duration as dictated by the underlying etiology.,Alan N.Barkun,et al.Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,指南共识,注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。,C 药物治疗 C1. 不推荐H2RA用于急性溃疡出血患者* C2. 不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者* C3. PPI静脉推注+持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者 可降低再出血和死亡率； C4. 鉴于潜在病因，出院患者仍应持续口服PPI（一次/天）,狈吩贴麓覆糊卓货写钓钮针溜肿狡篓蝗痉翅锌挣依逢非蛛博事铡慌呆最异消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,成功内镜止血后，静脉PPI治疗（ 80mg bolus+8mg/h infusion 72h ）应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)； 低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗（如口服PPI1次/天） (强烈推荐),-2012 ACG Practice Guidelines,注：说明书推荐：对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。,2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南,指南共识,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360,揪桑击拥吠嚷砌龙米滨发浙甲闸婆针枣撞匪冗循缕雅抒皮友稍擦亏蹄罪薯消化性溃疡出血处理消化性溃疡出血处理,Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。 Hp根除后一般不需再抑酸维持治疗，除非患者还需要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗。（强烈推荐、高） 非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者，需对NSAID应用认真评估，若情况容许，可停止NSAID应用；若患者必须服用NSAID，建议选用最低有效剂量的COX-2选择性非甾体抗炎药，并每日联用PPI。（强烈推荐、高）,预 防,Am J Gastro