甲状腺疾病病人的护理甲状腺肿甲亢甲减课件

单纯性甲状腺肿 (simple goiter),甲状腺的解剖,形态 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成 。 两侧叶上极平甲状软骨，下极多位于第56气管环。（胸骨后甲状腺） 由两层被膜包裹 内层被膜，又称固有被膜，紧贴腺体。 外层被膜，又称外科被膜，易于剥离。 两层膜间有动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺。 甲状腺悬韧带，可使甲状腺随吞咽上下移动。,甲状腺的解剖,甲状腺的解剖,甲状腺的生理功能 合成、贮存、分泌甲状腺素。 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 促进人体的生长发育及组织分化。 下丘脑垂体甲状腺轴控制系统,单纯性甲状腺肿Simple Goiter,定义：多种原因所致的甲状腺非炎性，非肿瘤性肿大，甲功一般正常。,分类：地方性(Endemic goiter )和散发行(sporadic goiter),病因及发病机制,缺碘: 正常人碘需要量：150微克/天 土壤，水中缺碘：地方性甲肿原因 NIS突变 甲状腺激素合成或分泌障碍 碘过多 致甲状腺肿物质 先天性甲状腺激素合成障碍 甲状腺激素需要量增加,二、病因及发病机制,1.环境缺碘：由于自然地理因素造成的环境缺碘是公认的主要原因。碘摄取不足，可影响甲状腺素合成，造成血液中甲状腺素水平低下，通过下丘脑垂体甲状腺反馈机制，刺激垂体前叶促甲状腺素分泌增加，使甲状腺上皮细胞增生，滤泡增殖，甲状腺体代偿性肿大。在胚胎期及生后早期的脑发育临界期严重缺碘时，可造成大脑不可逆的发育障碍或损伤而引起克汀病。,甲状腺激素合成障碍，甲状腺激素分泌不足,TSH分泌增加/ TSH的反应性增强,单纯性甲状腺肿,病因及发病机制,2.致甲状腺肿物质：含有氰化物的某些食物，如木薯、玉米、高粱、杏仁等在体内形成的硫氰酸盐可抑制甲状腺浓集碘，促进碘的排出；芥菜、甘蓝、卷心菜、萝卜含硫葡萄糖苷，其水解产物可抑制碘的有机化；硫脲类药物也可抑制碘有机化。以上物质均有促使缺碘而致甲状腺肿的作用。 3. 其它因素：膳食蛋白质、热量、维生素不足、高钙，环境中其它矿物质不平衡（镁、锰、铁，硒、钴、铝低）等因素都可加重碘的缺乏。另外，,、克汀病发病的家族聚集性提示对缺碘敏感的遗传素质，故不能排除遗传因素的作用。儿童先天性甲状腺激素合成障碍，这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍，过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶联障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，上述的障碍导致甲状腺肿，部化患者发生甲状腺功能减退（呆小病）。先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为Pendred综合征.,四、病理,三、临床表现,1.甲状腺肿大。 呼吸系统 2.压迫症状 循环系统 颈胸部浅静脉扩张 3.疼痛。 4.呆小症/碘甲亢。,临床表现 女性多见 甲状腺不同程度的肿大 对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软。肿大腺体出现多个（或单个）结节。 肿大结节引起压迫症状 压迫气管 气促呼吸困难 压迫食管 吞咽困难 压迫喉返神经 声音嘶哑,单纯性甲状腺肿,地方性克汀病,地方性克汀病是较严重的缺碘性地方性甲状腺肿病区出现的一种地方病。患者生后即有不同程度的智力低下、身材矮小、听力障碍、神经运动障碍及不同程度的甲状腺功能低下和甲状腺肿大，可概括为呆、小、聋、哑、瘫，故国内有人称之为地方性呆小病。,地方性克汀病,临床表现：包括智力缺陷和下述任何一项症状：神经型，主要是听力和语言缺陷的神经系统症状并伴不同程度的姿势和步态方面的改变。粘肿型，主要是甲状腺功能低下和发育迟滞。在某些地区还存在这两型的混合型。,六、实验室检查,1.甲状腺功能。 2.放射性核素扫描。,实验室检查,T3、T4测定 T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正常或偏高。 甲状腺摄I率测定 缺碘者甲状腺摄I率大多增高，但高峰不前移。 甲状腺扫描 单纯性甲状腺肿甲状腺扫描为弥漫性增大，放射性分布均匀。结节性甲状腺肿可见有功能或无功能结节 24小时尿碘含量下降。,七、诊断,主要依据： 1.甲状腺肿大 2.甲状腺功能基本正常 （流行病学有助于疾病诊断）,甲状腺肿可以分为三度: 度：外观没有肿大，但是触诊能触及。 度：既能看到，又能触及，但是肿大 没有超过胸锁乳突肌。 度：肿大超过胸锁乳突肌外缘者。,治疗原则,生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。 甲状腺大部切除术 气管食管或喉返神经受压引起临床症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者,甲状腺激素的应用,主要用于甲状腺功能减退症作替代治疗 1.呆小病 如果能在出生后不久即确诊病作连 续治疗，发育可望恢复正常。 2. 粘液性水肿。 3. 单纯性甲状腺肿。,小 结,第二节 甲状腺疾病病人的护理,甲状腺功能亢进症的护理,课堂目标,1、掌握甲亢的典型临床表现。 2、熟悉甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。 3、熟记常用护理诊断或护理问题 。 4、熟练掌握各项护理措施。,概 述,甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。,一.病因和发病机制,一、疾病概要,1、定 义,甲状腺功能亢进 是多种原因导致甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。 甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多发生的一组临床综合征 。,一、疾病概要,2、病因,包括：弥漫性毒性甲状腺肿、 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能肿瘤。 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见的类型，约占全部甲亢的80%-85%，Graves病是器官特异性自身免疫病。 女性显著高发，发病年龄为20-50岁。,一、疾病概要,3、发病机制,遗传：基础 环境：感染、精神刺激、创伤 机体免疫系统的稳定性受到破坏，产生大量的以甲状腺细胞TSH受体为抗原的自身抗体，即TSH受体的特异性抗体。这个抗体作用于TSH受体，产生TSH样作用，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，使甲状腺激素合成和分泌增加而发病。,二. 临床表现,辅助检查,高代谢综合征：新陈代谢加快。 疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。,精神神经系统： 多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。,甲状腺毒症表现,辅助检查,消化系统： 多食易饥、体重锐减是特征性表现 食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。,甲状腺毒症表现,心血管系统：心率快是特征性表现。 心悸气短、心动过速、S1，脉压增大，周围血管征；甲亢性心脏病。心律失常以心房颤动最常见。,辅助检查,生殖系统：月经紊乱，阳痿； 血液系统： 周围血白细胞计数偏低，血小板减少性紫癜，贫血。,甲状腺毒症表现,肌肉骨骼系统 ： 甲亢性肌病。主要是甲亢性周期性瘫痪 ，多见于青年男性，累及下肢。,2、甲状腺肿大,呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。 1度肿大 2度肿大 3度肿大,3.突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）,单纯性突眼（良性突眼 ） 突眼度18mm，瞬目减少； 向下看，上眼睑不能随眼球下落； 向上看，前额皮肤不能皱起； 看近物，眼球辐凑不良。,治疗前 甲基强的松龙治疗第3天,浸润性突眼（恶性突眼）,突眼度18mm，不对称；眼部不适症状明显； 其余同良性突眼。,是甲亢恶化的严重表现。 原因与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关. 诱因:感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物过量反应、严重躯体疾病、手术中过度挤压甲状腺。,(1)甲状腺危象,特殊表现,表现: 高热（39 以上 ）， 心动过速（140次/分 ），常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。 死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱,(1)甲状腺危象,特殊表现,老年人多见，起病隐袭，无高代谢征、眼征及甲状腺肿。 表现：表情淡漠、明显消瘦、心悸、乏力、腹泻及厌食等，常易误诊。,(2)淡漠型甲亢,特殊表现,心脏增大 心房颤动 心力衰竭,(3)甲亢性心脏病,特殊表现,(4)妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢 :高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。 HCG相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失,特殊表现,三、实验室及其他检查,辅助检查,1 .甲状腺激素,（1）测定TT4、TT3首选指标 是临床判定甲状腺功能最基本的筛选指标 （2）测定FT4、FT3直接反映甲状腺功能。不受甲状腺结合球蛋白影响，是临床诊断甲亢的首选指标 （3）TSH 最敏感的指标。,4、辅助检查,辅助检查,2 .自身抗体测定,血清中促甲状腺受体抗体阳性重要的指标之一。 有早期诊断意义。,4、辅助检查,辅助检查,4、辅助检查,3 .影像学检查,（1）摄131I率：高峰前移 （2）超声、放射性核素扫描、 CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性 质的诊断。,四、治疗要点,1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成 硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑类：他巴唑、甲亢平 2.放射碘治疗：如放射性131I等 3.手术治疗：甲状腺次全切除术 4.辅助用药：受体阻滞剂等。,又称PTU，阻止T4 转 T3，甲状腺危象首选,破坏 甲状腺,5.甲状腺危象的抢救： * 去除诱因 * 吸氧 * 降温：物理，药物降温（异丙嗪 + 度冷丁） * 用药： PTU 复方碘溶液 心得安 HC,过1-2小时,首选,6.浸润性突眼的治疗 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片 + 抗甲状腺药。 7.甲亢性心脏病治疗 首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的病人可使用抗甲状腺药物、-受体阻滞剂等药物治疗。,五、护理,（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标,护理诊断/护理问题 营养失调：低于机体需要量，与甲状腺激素过多，代谢增高有关 活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 自我形象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关 潜在并发症：甲状腺危象等,护理目标 病人能恢复并保持正常体重 能逐步增加活动量，活动时无明显不适 眼能闭合或得到保护，肿大的甲状腺能逐步减轻 能主动避免诱发甲状腺危象的因素，或一旦发现能得到及时救治,（二）、护理措施,1. 健康指导 （1）疾病知识介绍 1）告知病人本病的发生与过度劳累和精神刺激等因素有关。 2）教导病人有关眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。 3）指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺。 （2）休息指导：病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。,（二）、护理措施,（3）饮食指导： 1）给予高热量、高蛋白、高维生素（尤其是复合维生素B）及含钾、钙的饮食，以满足机体代谢亢进的需要；主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，以纠正体内的负氮平衡。 2）多饮水，每天饮水20003000ml以补充出汗；腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾患者应避免大量饮水，以防水肿和心力衰竭。 3）禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的食物，如高纤维食物。避免吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘蓝等致甲状腺肿食物。,（二）、护理措施,(4)用药指导 1）要求病人坚持长期服药，并按时按量按疗程服用，不可随意减量和停药。2）告知病人每日清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。脉搏减慢、体重增 加是治疗有效的标志。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔12个月做甲状腺功能测定。 3）妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。遵医嘱告诫病人宜用丙基硫氧嘧啶控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。 4）指导病人严密观察有无粒细胞减少，皮肤搔痒、皮疹，咽痛、发热等副作用。粒细胞减少多发生在用药后23个月内，如外周血白细胞低于3109L，中性粒细胞低于1.5109L，或伴发热、咽痛、皮疹等症状时，应立即和医生取得联系停药。,（二）护理措施,2. 病情观察 （1）观察病人甲亢的临床表现有无改善，若发现病人甲亢症状缓解，但甲状腺反而肿大，突眼加重，此时应遵医嘱加服甲状腺素片2030 mgd。 （2）观察有无高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，告知患者及家属危象的表现并及时就诊。,（二）、护理措施,3对症护理 （1）心悸：指导病人合理休息，必要时按医嘱用药。 （2）怕热多汗：安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。 （3）突眼：保护眼睛护理。 1）配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。2）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生 理盐水纱布覆盖双眼。 3）睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。 4）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。严重者即就医。,（二）、护理措施,4. 心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人，避免其情绪不安。 解释病情时，尽量简单明了，注意态度平静而耐心。 限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒的精神症状。设计简单的团体活动，鼓励病人参与，以免社交障碍产生焦虑。 指导和帮助病人正确处理生活突发事件。,甲状腺功能减退症病人的护理,简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少 或组织利用不足 导致的全身代谢减低综合征,定 义,Company Logo,66,患 病 率,约1% 女性较男性多见 随年龄增加而上升,Company Logo,67,概 述,分为：,1.原发性甲状腺功能减退症 2.继发性甲状腺功能减退症 3.甲状腺激素抵抗,一、病因与发病机制,发病隐匿，病程较长，病情轻的早期 病人常缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降 为主要表现,临床表现,Company Logo,70,临床表现,畏寒、乏力、少汗 嗜睡、记忆力减退 体重增加 纳差(吃饭不太好)、便秘 女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,Company Logo,71,面部粘液性水肿,Company Logo,73,Company Logo,74,Company Logo,75,Company Logo,76,Company Logo,77,儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,Company Logo,78,三、实验室及其他检查,1.血常规及血生化检查：提示贫血、血胆固醇、甘油三酯增高。 2.甲状腺功能检查：FT4降低，血清TSH增高（是最敏感的诊断指标）。甲状腺131I摄取率降低。 3.TRH兴奋试验：可鉴别病变部位。 4.影像学检查：有助于病灶的确诊。,四、治疗要点,1.甲状腺制剂替代治疗：各种类型的甲减， 均需用甲状腺激素替代，永久性甲减者需终 身服用。 2.对症治疗 3.粘液性水肿昏迷的治疗 （1）静脉注射甲状腺激素，清醒后改口服。 （2）保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。 （3）氢化可的松静滴。,五、护理 （一）常见护理诊断/护理问题和护理目标,护理诊断/护理问题 便秘：与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减慢有关 体温过低：与机体基础代谢率降低有关 社交障碍：与精神情绪改变造成反应迟 钝、冷漠有关。,护理目标 病人排便恢复正常 体温达到正常范围 能正常进行社交活动,（二）护理措施,1. 健康指导 （1）疾病知识介绍：告知病人发病原因及自我护理的注意