甲状腺疾病超声诊断海南省中医院超声课件

甲状腺疾病的超声诊断,海南省中医院超声科 赵月娥,内容提要,一、弥漫性毒性甲状腺肿的临床、病理及超声特征 二、亚急性甲状腺炎的临床、病理及超声特征 三、桥本氏甲状腺炎的临床、病理及超声特征 四、结节性甲状腺肿的临床、病理及超声特征 五、甲状腺瘤的临床、病理及超声特征 六、甲状腺癌的临床、病理及超声特征 七、甲状腺结节的鉴别诊断 八、病例讨论,甲状腺是人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。 甲状腺位于颈前，甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。甲状腺上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨环。,甲状腺超声解剖,甲状腺超声解剖,甲状腺超声解剖,甲状腺的前方由浅部至深部依次为皮肤、皮下组织、筋膜及颈前肌。甲状腺的外侧为胸锁乳突肌，后外方为颈总动脉及颈内静脉。 甲状腺血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应，正常成人甲状腺上、下动脉的内径为1.5-2.5mm。,甲状腺扫查方法,检查前一般无需特殊准备 患者体位：通常采用仰卧位，垫高颈部使头略向后仰，以充分暴露颈前部。 探头选择：高频探头，通常频率7.5MHz 检查方法：间接检查法（现已淘汰） 直接检查法 扫查手法要轻（避免压迫气管和血管）,正常甲状腺超声图像,蝶形或马蹄形，两侧叶基本对称，与中央的扁长形峡部相连。气管位于峡部后方中央，呈一弧形强光带回声。 内部回声中等，分布均匀，呈细弱密集的光点，周围肌群为低回声,侧叶：前后径1-2cm，左右径2-2.5cm，上下径4-5cm。 峡部前后径0.2-0.4cm,正常甲状腺,血流：CDFI可见线状或斑点状血流显示，动脉频谱收缩期峰值速度20-40cm/s,弥漫性毒性甲状腺肿,临床与病理 又称为Graves病或甲状腺功能亢进，为脑垂体促甲状腺素分泌增加引起甲状腺组织增生，甲状腺素分泌增加 甲状腺肿大伴有甲状腺素分泌过多的症状：心动过速、神经过敏、体重减轻、多汗、突眼等症状。,超声特征 甲状腺弥漫性、对称性、均匀性肿大。 腺体回声呈密集细小光点，低至中强回声 分布均匀或不均匀，一般无结节。 彩超呈“火海征” ，“火海”并非甲亢所特有，也可见于甲低。 诊断甲亢要结合临床（T3和T4升高）,弥漫性毒性甲状腺肿,女，44岁 主诉：颈部增粗十年余,甲亢,声像图：呈弥漫对称性肿大 ，回声增粗，减低，分布不均匀，血流信号丰富“火海征”。,亚急性甲状腺炎,临床与病理 又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。 多见于20-60岁女性。 可自行缓解的非化脓性炎性疾病，病因不肯定。 病程为数周或数月，表现为发热、甲状腺轻至中度肿大伴疼痛、局部压痛。发病期间有咽痛等上呼吸道的症状。 实验室检查：血WBC升高，血沉升高。,超声特征 病灶侧甲状腺肿大，甲状腺与颈前肌之间的间隙模糊或消失。 甲状腺内见一处或多处低回声区，形态不规则，呈片状，边界较模糊，探头挤压时有疼痛。 腺体内散在性或融合性低回声被称为“冲洗过”征，此为本病的特征性表现。 CDFI：显示病灶内血流轻度增多或无明显改变。 仔细询问病史有助于诊断和鉴别。,亚急性甲状腺炎,女，44岁 感左颈部疼痛1月余,甲状腺与颈前肌间隙消失,彩超引导下甲状腺左叶 不均回声实性病变穿刺活检,亚急性甲状腺炎,桥本氏甲状腺炎,病理、临床表现 又称慢性淋巴性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病 临床特点常见于女性，多发于3050岁，病程较长（12年）。甲状腺弥漫性肿大，质地逐渐变韧，变硬，但无明显结节。 诊断本病要结合临床，自身抗体升高（血液中甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体的滴度明显增高）。,超声特征 两侧叶弥漫性对称性肿大，以前后径增大明显，峡部明显增厚。晚期腺体常萎缩。 内部回声较正常减低，不均，内有条状高回声，可呈网格状，回声特点大约可分成4种类型。 （1）弥漫性低回声型：内夹杂点状或条状高回声带 （2）网格状高回声型：在低回声中出现网格样高回声。 （3）弥漫性小结节型：显示大量小的低回声结节，无包膜，边界清。 （4）散在结节型：实质部分点状回声增强增粗，内显示出低回声或稍高回声结节，大小不等，边界清或不清。 彩色多普勒血流显示在病变早期，腺体内血流弥漫性增多，病病后期由于腺体纤维化，腺体内血流信号仅轻度增加或无明显改变。,桥本氏甲状腺炎,桥本氏甲状腺炎,桥本氏甲状腺炎,甲状腺结节病变,结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌,病理与临床 结节性甲状腺肿是增生性疾病，而非肿瘤性疾病。 多在地方甲状腺肿的基础上反复增生或不均匀的复原反应所致，形成增生结节。 结甲退行性变病理结果是多样的，以囊性变最多见，其次为出血，纤维化、钙化、坏死等。 临床表现：常无明显不适，若结节内出血，可短期明显增大，产生压迫症状。,结节性甲状腺肿,超声特征 甲状腺两侧不对称性增大，表面不光滑。 甲状腺内部可见多个大小不等的结节，呈高回声或低回声，形状呈类圆形或椭圆形，部分节边界欠清晰，无包膜。 部分结节退行性变：嚢性变、出血、纤维化、钙化、坏死则有不同的相应表现。 CDFI：结节周围呈点状或在结节间穿行、绕行的血流信号，血流信号无固定分布，无特异性改变。,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,分析： 1、根据病变范围和结节数量，结甲可分三型：孤立型结节型、多发结节型、弥漫结节型。 根据结节内部结构分三型： 实性结节、囊性结节、囊实混合性结节 2、绝大部分为多个结节。 3、许多结节合并液化，达50%以上，是甲状腺疾病中合并液化最多的疾病。,结节性甲状腺肿,4、结甲内钙化较多 粗大成环状、斑块状或弧状，后方伴明显 声影，直径多大于5mm。 5、结甲结节旁组织并非回声都不均匀，有近30%的回声正常，可能与病程不同时期有关。 6、单发结节占结甲的24%-30%，应与甲状腺腺瘤、腺瘤囊性变、甲状腺癌鉴别。 7、结甲可合并桥本甲状腺炎、甲亢、亚甲炎、甲状腺癌。,临床：女 54 岁，发现颈部肿块半年余 USG:弥漫性肿大，双叶多发实性结节 病理：“双侧”甲状腺结节性甲状腺肿,甲状腺结甲伴局部钙化,甲状腺腺瘤,病理与临床 甲状腺腺瘤是最常见的良性肿瘤，以20-40岁女性多见。 就诊原因是偶尔触及颈部肿块或者肿块突然增大。 当肿瘤生长迅速时，易发生坏死、出血、囊性变等退行性变。 病理：腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，表面光滑，生长缓慢，质地较软，与周围正常组织界限清楚。 分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤及非典型腺瘤，其中10的腺瘤可以发生癌变，20的腺瘤属于高功能性，可引起甲状腺功能亢进。,超声特征 甲状腺不大或局限性增大，内可见圆形或椭圆形肿块，边界清，有包膜。 腺瘤内部回声均匀，一般为低回声或等回声，少数为高回声；合并囊性变、出血时，内部见不规则的无回声区。 腺瘤周边可见晕环，腺瘤周围为正常的甲状腺组织。腺瘤后方回声稍增强或无明显变化。 CDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布。,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,病理与临床 甲状腺癌以女性中老年多见，临床表现为病程短（0.5年）或近期肿块迅速或突然持续增长，质地坚硬，表面凹凸不平，可伴声音嘶哑、其他压迫症状。 病理分类包括： （1）乳头状癌：最常见，约占成人的60和儿童甲状腺癌的全部。恶性程度较低，大部分无包膜或包膜不完整； （2）滤泡状癌：约占20，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，通过血行播散，一般有完整包膜，预后较乳头状癌差;,（3）未分化癌：约占15，发展快，高度恶性，无包膜，常有坏死、出血，预后很差； （4）髓样癌：仅占7，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡组织，呈未分化状，恶性程度中等。其他还有转移癌、嗜酸性癌、肉瘤等均较少见。,甲状腺癌,超声特征： 1、实质性低回声结节：结节回声不均质。 2、边界模糊：肿块无包膜，或包膜不完整 3、晕环：部分甲状腺癌可显示不规则的声晕，声晕是指环绕于结节周围的带状低回声或无回声。 4、形态不规则 5、蟹足样改变：由于浸润性生长导致肿瘤边缘呈蟹足样改变。 6、钙化：沙砾样钙化（1-2mm）。 7、结节后方回声多衰减。 8、CDFI：瘤体内有较丰富的血供，明显多于周边。血管形态不规则，血流分布紊乱。 9、颈部淋巴结：甲状腺癌一般出现同侧颈部淋巴结转移，淋巴结内可出现微小钙化。,甲状腺癌,甲状腺滤泡性腺癌,女，34 术中所见： 右甲状腺中下极一枚腺瘤，直径35mm，囊性变; 左甲状腺中下极结节，直径58mm 病理： 右甲状腺腺瘤囊性变， 左甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状Ca伴颈部淋巴结转移,甲状腺微小癌,定义：直径在10mm以下的甲状腺癌称为甲状腺微小癌。 肿瘤隐匿。 早期临床表现缺乏特异性 常与甲状腺其他疾病并存，术前误诊、漏诊率高。 其诊断一直是临床难题。,甲状腺微小癌,超声特征： 结节：以圆形或类圆形为主，呈实质性，多呈低回声，多无包膜，周边不规则。 钙化：少或无 彩超：血流少或无。,甲状腺微小乳头状癌,临床；男，48岁。发现颈部淋巴结肿大2年,病理：“右侧”甲状腺乳头状癌II级， 颈部淋巴结见转移,US：右叶实性团块伴钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大,手术：甲状腺右叶中下部1cm硬质实性团块 病理：“右侧”甲状腺乳头状癌（0.80.70.7cm）,甲状腺微小乳头状癌,结甲伴左侧甲状腺微小乳头状癌,病理： “左侧”甲状腺乳头状微癌（0.5*0.5*0.4cm）,甲状腺结节的鉴别诊断,良性结节的声像图特征： 1、囊性及囊实性 囊性与高回声性结节良性预期值较高 腺瘤和结甲较易发生出血和退变，囊实性结构较常见 2、形态规整 3、边界清，周边可有声晕 4、慧星尾征 结晶 良性病变的高度特异性标志,甲状腺结节的鉴别诊断,恶性结节的声像图特征： 1、低回声 2、边界模糊 多数无包膜并呈浸润性生长 3、形态不规整,甲状腺结节的鉴别诊断,4、钙化：10%结节有钙化 微小钙化，后方无声影。 主要见于恶性病灶，特异性90.9%，敏感性40.4% 25%-40%的乳头状癌、髓样癌，转移性淋巴结 粗大钙化： 周边环状钙化和粗大钙化多见于良性病灶，但也 可见于恶性病灶。 微小钙化显示率低于病理 超声显示微小钙化率的影响因素： 纤维条索、浓聚胶体形成的强回声。 微小钙化聚集与粗大钙化不能区分。 微小钙化位于粗大钙化后方声影内。 分散分布，难以分辨。,甲状腺结节的鉴别诊断,5、彩色多普勒血流显像： 流速鉴别意义不大 血管分布和局部血流丰富具有鉴别意义 乏血供和单纯周边血流良性结节多见 内部、不规则血流恶性结节多见,滤泡性腺瘤伴癌变,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌,滤泡性腺瘤,甲状腺结节的鉴别诊断,超声检查甲状腺结节应注意的几个问题 1、多发结节 恶性结节多发生于孤立性结节。（X） 多发结节中有良恶性病灶并存的可能，伴有结甲的恶性病灶易被掩盖而被漏诊。 甲状腺内多发结节不一定都是良性病变。（） 2、强调淋巴结探查的必要性 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移十分常见，甚至先于原发灶被发现。 探查甲状腺周围、颈部淋巴结，尤其对于合并结甲的病例,病例讨论,病例1,男性，43岁，平时无不适，体检中发现右侧甲状腺增大，内见有一个27mmX21mm的结节，余甲状腺组织回声未见明显异常。 左侧甲状腺及峡部未见明显异常声像。 双侧颈部未见肿大淋巴结。,病例1,误诊分析： 这个病人的图像很容易与甲状腺腺瘤囊性变相混淆。但分析一下这个结节的声像， 我认为与甲状腺腺瘤还是有些不同点： 一般来说，结甲常为多结节，结节无完整包膜或无包膜；腺瘤为单结节，结节周围有完整、粗细相等的包膜；最有鉴别意义还是包膜，包膜的厚薄，包膜的完整。 CDFI：部分结甲与腺瘤的结节周边呈环绕血流，内部可见血流信号，因而彩色血流对鉴别结甲还是腺瘤意义不大 。但周边血流阻力指数可有点鉴别意义，结甲周边血流阻力指数多呈高阻型（考虑是肿大的滤泡、增生的纤维组织等压迫小的血管所致），而腺瘤多呈低阻型。 从文献报道资料来看，甲状腺瘤的超声诊断符合率很高，多发性的结节性甲状腺肿超声诊断符合率也很高，但单发的结节性甲状腺肿误诊率相当高，有文献报道甚至超过50%。 本病例提示：在遇到甲状腺单结节病变，不要忘记可能是一个单结节性甲状腺肿。,病例2,男性，46岁，体检时发现双侧甲状腺结节性病变 。 甲状腺形态失常，可见多发囊实性结节，右侧大者约3.1cmx1.9cm，左侧大者约1.7cmx0.9cm。 双颈部未见明确异常肿大淋巴结。,（甲状腺右叶下极）甲状腺微小乳头状癌,超声诊断描述: 甲状腺形态失常，可见多发囊实性结节，右侧大者约3.1cmx1.9cm，左侧大者约1.7cmx0.9cm，另于右叶下极近峡部可见一低回声结节，大小约0.9cmx0.9cm，边界清楚，内可见多发点状强回声，CDFI其内可见血流信号。 双颈部未见明确异常肿大淋巴结。 超声诊断结论： 1、甲状腺多发囊实性结节，考虑结甲 2、甲状腺右叶下极近峡部低回声结节，建议超声引导下穿刺活检 病理结果： （甲状腺右叶下极）甲状腺微小乳头状癌。,分析： 甲状腺微小乳头状癌属甲状腺微小癌，直径1 cm，临床诊断困难，甲状腺微小乳头状癌好发生于青壮年，女性多于男性，可在结节性甲状腺肿等伴发的疾病中发生。虽为恶性肿瘤，但生长较缓慢，恶性程度相对较低，又因早期发现，术后预