略阳县基本公共卫生慢性病（高血压2型糖尿病）及重性精神疾病患者管理课件

基本公共卫生慢性病（高血压、 2型糖尿病）及重性精神疾病患者管理服务项目培训,略阳县疾控中心地病科 任 杰,项 目 背 景,根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，结合本县实际，将慢性病（高血压、2型糖尿病）重性精神病管理纳入乡（镇）卫生院，社区服务和村卫生室工作内容由于基层医疗卫生机构、社区及村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导乡、村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血,压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率、显好率，规范管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。 一、项目目标 1、应用适宜技术，指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。,2、掌握个体高血压、2型糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。 4、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象 辖区内35岁以上原发性高血压和2型糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。 三、服务内容 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。,培 训 内 容,公共卫生慢性病项目内容,一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。 二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。,三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、2型糖尿病； 3、重性精神疾病： 精神分裂型精神疾病， 分裂情感型精神疾病， 偏执型精神障碍， 双相情感障碍型精神疾病。,高 血 压 病 管 理 （原发性高血压）,一、血压形成的因素 心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断 1、规范血压的测量： 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。,以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。,2、18岁以上成人按不同定义分级,3、高血压简化危险分层项目内容,三、高血压的筛查 1、目标人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内35岁以上常住居民，1次/年测量血压，实行门诊检测日志登记，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。,四、高血压患者治疗与双相转诊 1、治疗和预防 治疗（略） 预防 a减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g; b减少脂肪摄入：每日食用油25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类; c规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟； d控制体重：BMI24，腰围：男性85cm，女性80cm； e戒烟。 f限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒50ml/天，葡萄酒100ml/天，啤酒250ml/天；g平衡心理：减轻精神压力，保持心理平衡。,2、双相转诊 转出 测量血压时发现危急症状，患者如出现收缩压（SBP）180mmHg和/或舒张压（DBP）110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。 回转 对转回本辖区的病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。,五、高血压患者的规范管理和考核 1、规范管理 实行门诊筛查登记汇总建档，一人一病一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，存纸质和电子档案，一年一次更新，记录完整不缺项，无逻辑错误，及时上报月工作表册。,2、工作考核： 目标人群高血压防治工作“三率”指标： 高血压病知晓率=知道自己患高血压人数被诊断高血压总人数100%； 高血压病治疗率=近两周在服用高血压药物人数被患高血压总人数100%； 高血压病控制率=血压已达标人数被调查者中患高血压总人数100%。,高血压管理“三率” 指标： 高血压患者健康管理=年内已管理高血压人数/ 年内辖区内高血压患病总人数100%; 高血压患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100%； 管理人群高血压控制率=最近一次随访高血压达标人数/已管理的高血压病人数100%。,3、市上要求指标 高血压患者管理率达到80%，高血压患者规范管理率达到65%，管理人群高血压控制率达到90%。 4、月工作报表时间要求 每月25日必须将本月报表上报县疾控中心地病科，半年报表时间分别于6月25日和12月25日上报县疾控中心地病科。剩余工作天数据，下月累计上报。 六、高血压病患者随访要求和健康教育,1、随访要求 一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，一年一次更新。 2、健康教育 以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。 七、高血压患者规范管理工作各项表格填制（具体按表讲解）,附表1：高血压分层管理内容,附2： 目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。,2型糖尿病管理,一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合,症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。 二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1、临床分型 1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过正常血糖-正常耐糖量阶段；高血糖阶段。 2、诊断 依据世界卫生组织WHO（1999）诊断标准（推荐用静脉血浆葡萄糖氧化酶测定法） 正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）,静脉血浆葡萄糖氧化酶测定： a糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) b 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl) c OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl) 3、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动 监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗（参阅糖尿病防治指南46页）,4、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡； 糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。 糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的,残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 三、2型糖尿病患者的筛查及干预 1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。 2、筛查对象是以35岁以上人群为筛查病人人群。 3、干预 生活方式干预：一般要求：主食减少23两/日；