疾病基础知识20070226v2ppt课件

疾病基础知识,肺 炎,肺炎是一种严重的终末支气管感染，是由于细菌、病毒或真菌为媒介引起的肺部感染。 主要关注细菌性肺炎 分类： 社区获得性肺炎（CAP） 医源性肺炎 医院获得性肺炎（HAP） 护理设备获得性肺炎,医源性肺炎,定义 医源性肺炎：入院后至少2-4天获得的肺部感染,医源性肺炎的危险因素,危险因素：固定因素和可变因素 固定因素： 男性 年龄 手术史 慢性肺部疾病 多脏器功能衰竭 可变因素： 感染控制措施：酒精洗手/更换手套/控制和早期去除感染的装置 治疗相关的因素： 过去和/或不恰当使用抗生素 使用损伤患者或增加细菌暴露的药物：皮质类固醇、细胞毒素、免疫抑制、抗组胺剂和抗酸剂（阻碍人体重要防御功能）；镇痛剂（抑制CNS，增加通气量） 某些治疗程序：插管和二次插管、长期仰卧位、机械通气,医源性肺炎的体征和症状,临床症状和体征 发热 咳嗽（有痰或无痰） 胸膜炎性胸痛 寒战 呼吸急促 还可以有以下症状和体征： 头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌痛、关节痛、呼吸系统表现（湿罗音和/或干罗音)、疲劳、厌食、多汗、气管脓性分泌物（机械通气的病人）,医源性肺炎,诊断 胸片-所有怀疑患上肺炎的病人都应该拍摄一张标准的胸片-肺部的不透光影或炎症 痰培养 实验室检查-完整的血常规检查，血电解质，肝肾功能和血氧饱和度试验,医源性肺炎常见病原体,监护病房内医源性肺炎最常见的病原体（国际医源性感染监督系统NNISS资料）： 金黄色葡萄球菌18.1% 铜绿假单胞菌17.0% 肠杆菌属11.2% 肺炎克雷伯杆菌7.2% 大肠埃希菌4.3% 流感嗜血杆菌4.3% 其它37.9%,医源性肺炎相关保健人士,专业人士 肺科专家 传染病专家 临床药剂师 护士,医源性肺炎治疗,2005年美国胸科协会(ATS)推荐的迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素,可能致病菌 早发型致病菌* 和下列多重耐药菌： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌 早发型致病菌包括：肺炎链球菌， 流感嗜血杆菌，抗生素敏感的大肠， 肺克，肠杆菌属等 MRSA 嗜肺军团菌,抗生素治疗方案 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类 (头孢他啶，头孢吡肟)或 抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类 (亚胺培南，美罗培南)或 抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂 (哌拉西林/三唑巴坦) 加 抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 (环丙沙星，左氧氟沙星)或 氨基糖苷类 (阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素) 加 万古霉素或利奈唑烷,Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 2005,发热性中性粒细胞减少症,概述,一种由肿瘤治疗或肿瘤本身导致的有潜在生命危险的并发症。 肿瘤的不同治疗方法（化疗、放疗和免疫治疗）或肿瘤本身可能导致中性粒细胞减少。 骨髓干细胞快速分化成熟为各种血细胞，包括中性粒细胞。肿瘤细胞分化的速度也很快，所以针对这一特性的肿瘤治疗方法也同样影响了骨髓细胞。对骨髓细胞的破坏将抑制血细胞的产生，包括嗜中性粒细胞，从而减少了血细胞计数。 中性粒细胞是机体防御系统中的必要组成部分，所以患中性粒减少症的患者更容易发生感染。,定义,临床上对发热性中性粒细胞减少症的定义包括两方面 : 发热：独立的口腔温度38.3C，或 38C持续时间大于等于1小时 嗜中性粒细胞减少症: 嗜中性粒细胞计数 500 cells/ 或1,000 cells/mL 并可预见性地继续减少 至 500 cells/mL,危险因素,中性粒细胞减少症 物理屏障被破坏 留置的中心静脉导管 阻塞性恶性肿瘤 免疫功能受损 菌丛聚集,分类（根据感染的可能性分类）,防止中性粒细胞减少症的方法,使用细胞集落刺激因子-刺激白细胞生成 控制细菌接触-减少细菌寄居的可能 预防性使用抗生素-预防感染 输血-增加中性粒细胞,发热性中性粒细胞减少症患者的预后,预后和死亡率与危险程度有关 低风险患者很可能热退而不发生严重并发症或死亡 一项研究显示，低危患者死亡率1%，高危患者死亡率为14% 得到合理的抗生素经验治疗患者的存活率90% 感染不及时治疗，大约5%的肿瘤或发热性中性粒细胞减少症患者由于并发感染而死亡。,发热性中性粒细胞减少症的病原菌,发热性中性粒细胞减少症的病原菌,相关的卫生保健人士,传染病专科医师 药剂师 护士 血液学家 肿瘤学家,初始经验用药的考虑因素,细菌的药物敏感性和耐药性 患者的特征表现： 药物过敏史 器官功能障碍 免疫功能缺陷 既往是否有化疗相关的感染并发症 感染的危险程度（低风险或高风险）,初始治疗的选择（1）,第一步：确定低风险或高风险患者？ 低风险患者可以给予口服抗生素（环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸）治疗 高风险患者必须住院治疗，静脉给予抗生素 下一步：是否使用万古霉素？ 美国传染病协会推荐：只有在特殊情况下使用，比如在已知出现MRSA的医院中使用万古霉素。,初始治疗的选择（2）,发热 + 中性粒细胞减少,3-5天后重新评估病情,低危险性,口服,静脉,需要万古霉素,环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸 (仅用于成年人),单药治疗,两种药物,头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 抗假单胞菌青霉素 或 -l内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类 + 抗假单胞菌青霉素 或 - 内酰胺类/ - 内酰胺酶抑制剂 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类,头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 抗假单胞菌青霉素 或 - 内酰胺类/ - 内酰胺酶抑制剂 + 氨基糖苷类,万古霉素,高危险性,不需要万古霉素,Adapted from Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Clin Infect Dis 2002 March;34(6):730-51.,后续治疗,复杂性腹腔内感染,复杂性腹腔内感染-腹部主要器官,复杂性腹腔内感染-胃肠道正常菌群,复杂性腹腔内感染的多微生物因素,大肠 克雷伯 肠杆菌属 肠球菌 脆弱类杆菌,大 肠 克 雷 伯 肠杆菌属 肠 球 脆弱类杆菌,腹腔内感染的常见致病菌,腹腔内感染的常见致病菌,脆弱杆菌(B. fragilis), 大肠埃希杆菌(E. coli), 和肠球菌(enterococci) 肠道正常菌群 当患者的抵抗力减弱或者由于外伤和疾病使机体的防卫物从它们的岗位上转移走的时候，这些细菌就会引起感染。 同一种感染经常有2种或3种以上这些细菌 这些细菌的抗药菌株很难消灭。,腹腔内感染的关键致病菌,获得复杂的腹腔内感染的途径,最常见的三种获得复杂的腹腔内感染的途径如下： 肠道穿孔 腹部的创伤和伤害 腹部手术,复杂的腹腔内感染的五个重要类型,阑尾炎,腹膜炎,胆道系统感染,腹腔内脓肿,憩 室 炎,治疗复杂的腹腔内感染的抗生素种类,因为这些感染常由多微生物引