精品课件教案ppt 下肢动脉硬化闭塞症的开放与腔内对比治疗

下肢动脉硬化闭塞症的开放与腔内对比治疗,王深明 国家重点学科 中山大学血管外科研究中心 中山大学附属第一医院血管外科,背景,下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见疾病，治疗方式包括： 减少和消除动脉硬化的危险因素 戒烟、肢体锻炼、控制高血压、降血脂、控制血糖 药物治疗 阿司匹林 氯吡格雷（美国FDA推荐） 西洛他唑（TASC推荐）,开放手术 动脉内膜剥脱术、旁路术等 创伤较大，并发症发生率高,血管腔内治疗 包括经皮球囊扩张、支架植入、经皮内膜切除等 近年来，因其微创、安全、有效、可重复性强等优势而倍受青睐 远期通畅率？,病变,术者,多因素综合分析决定外科治疗方式,器材,部位（髂、股、腘、膝下）,长度（TASC II 分型）,性质（钙化、血栓）,开放手术,腔内治疗,经验、习惯,技术掌握情况,合适的移植物（自体/人工）,DSA设备,适用于病变的介入材料,患者,全身情况,经济情况,主髂动脉病变开放 V.S 腔内,开放手术,腔内治疗,V.S,RCT,病变部位,股腘动脉病变开放 V.S 腔内,膝下动脉病变开放 V.S 腔内,国内资料,上述资料显示,远期通畅率 开放手术腔内治疗,保肢率 开放手术腔内治疗,腔内治疗对于保肢较远期通畅率意义更大！,Faglia*等对这一现象进行了解释 有限时间的血管再通为溃疡愈合所需的高代谢提供了足够的血供 随着溃疡愈合，对血供的需求相应减少 侧枝的代偿 即使发生血管再狭窄或闭塞，往往不会导致严重的后果,*J Intern Med 2002;252:225232.,外科治疗下肢ASO的最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量 腔内治疗的通畅时间已经足够保证这一目的的实现,以此为出发点，腔内治疗与开放手术效果相当！,泛大西洋协作组 （TASC）II 分型*-以股腘动脉为例,病变长度,*TASC. Eur J Endovasc Surg, 2000; 19(suppl A),TASC-II 分型与外科治疗策略*,*TASC. Eur J Endovasc Surg, 2000; 19(suppl A):Si-xxviii, S1-250.,在具体的临床实践中，TASC 分型可作为临床治疗的重要参考，但并非唯一标准 还应根据患者具体情况以及手术者自身条件、经验具体分析，进行个体化治疗 腔内治疗发展迅速（器材、技术） 手术成功率，特别是长段病变（ TASC C/D ）的成功率大大提高，远期效果明显改善,Bjrses 报道173例接受“对吻”支架（kissing-stent）治疗的主髂动脉闭塞病变的结果 TASC分级：A 15%, B 34%, C 10%, D 41% 30天死亡率：1%,Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Oct;36(4):424-31.,Sharafuddin报道66例ASO患者行支架置入的结果 TASC A/B型 40条肢体 TASC C/D型 78条肢体 技术成功率为94% 4年的一期和辅助一期通畅率分别为81%和94% TASC C和D型病变不一定是腔内治疗的禁忌症，特别是对于高危患者,Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008 Mar;20(1):50-60.,Piazza比较了杂交手术（髂动脉支架+股动脉内膜剥脱）和开放手术（主-髂-股动脉重建） 对于TASC A/B病变，开放组术后ABI增加值明显高于杂交组 对于TASC C/D病变，杂交组的住院和ICU观察时间均明显少于开放组 3年一期通畅率： 杂交组vs开放组 91% v.s 97% （p=0.29） TASC A/B 89% v.s 100% （p= 0.38） TASC C/D 95% v.s 97% （p= 0.54）,J Vasc Surg. 2011 Apr 29,Ferraresi 报道101 例患者 (106 条肢体)单一膝下病变的腔内治疗结果 Rutherford 5 = 33; Rutherford 6 = 74 平均随访2.9年 保肢率 93%,Ferraresi et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009,中山一院资料,中山一院下肢动脉硬化闭塞症病例治疗趋势,一般资料,近年收治有完整随访资料的ASO腔内治疗病例 109 例（147条肢体） 男性 74 例，女性 35 例 平均年龄 70.4岁（5393岁） 吸烟 35.8%，19.3%1包/天,合并症,Rutherford分类情况,*TASC. Eur J Endovasc Surg, 2000; 19(suppl A):Si-xxviii, S1-250.,TASC分型*情况,*TASC. Eur J Endovasc Surg, 2000; 19(suppl A):Si-xxviii, S1-250.,结 果,受累动脉情况 主-髂动脉 60条 股-腘动脉 111条 膝下动脉 63条,结 果,手术方式 单纯PTA 32.0% PTA+支架植入术 48.3% 置管溶栓+ PTA 8.8% 置管溶栓+ PTA+支架植入术 10.9%,结 果,技术成功率 92.5%（136/147） ABI平均增加 0.410.19 保肢率 93.2%（137/147）,结 果,围手术期死亡率 0.92%（1/109） 髂动脉破裂 术后并发症发生率 8.3%（9/109） 穿刺部位并发症 5 例 心功能衰竭 2 例 肢端动脉栓塞 2 例,结 果,随访方法 CDFI筛查 发现再狭窄/闭塞则行CTA或动脉造影 随访269个月（平均21.6个月） 1年通畅率 93.8% 3年通畅率 84.8%,腔内治疗策略举例,病例1 SFA长段闭塞,内膜下成形 逆行穿刺 SAFARI技术,顺行导丝经内膜下无法返回真腔,怎么办？,逆行穿刺,逆行入路的导丝亦进入内膜下,怎么办？,SAFARI技术,SAFARI技术,Subintimal Arterial Flossing with AntegradeRetrograde Intervention,顺行和逆行双入路内膜下成形 目的：会师 常用方法：双球囊技术,病例2 膝下分叉病变,经皮斑块切除装置 (SilverHawk),胫腓干+ 胫后动脉,腓动脉,胫前动脉,病例3 足部病变 Pedal-Plantar Loop技术（足部动脉弓环路技术）,杂交手术,腔内治疗与开放手术结合，即 “杂交”手术 病变范围广泛（累及股总动脉） 不适合单纯腔内治疗 全身情况差 不耐受主-股、股-腘等旁路手术,作为血管外科医生，“开刀”不能丢！,股动脉补片,二期再由对侧翻山行SFA成形术,小结,下肢ASO治疗的最终目的是减轻症状、避免