精品课件教案ppt下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗

下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗,马强 西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院,内容,1.下肢动脉闭塞性疾病的诊治现状,慢性下肢动脉闭塞性疾病 下肢动脉动脉粥样硬化症 糖尿病足 风湿性疾病： 血栓闭塞性脉管炎、白塞氏病、大动脉炎等 急性下肢动脉闭塞性疾病 栓塞：血栓、粘液瘤、癌栓等 动脉粥样硬化基础上急性血栓形成 主动脉夹层,间歇性跛行患者的自然病史,Adapted from Weitz Jl, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.,冷感麻木感,間歇性跛行,安静時疼痛,潰瘍壊疽,度,度,度,度,Fontaine分類,脚尖麻木冰凉,步行一定距离后感到肌肉疼痛，不能继续行走，休息一段时间后，才能继续行走。,夜间疼痛感加强。,可以看到明显的足部皮肤的异常。,軽症 重症,Fontaine 分期法与Rutherford分类法,外周动脉疾病的检查策略,踝肱指数(ABI),ABI 1.0 - 1.3 ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8 ABI 1.3 ,正常 轻度血管病变 中度的动脉疾病 严重的动脉疾病,需要做足趾 血压测定,(钙化),评估下肢血流,药物治疗及生活行为改变,指导下的运动锻炼 (A) Burger运动 戒烟 (B) 控制高血压 (A) 控制高脂血症 (B) 控制血糖 (B) 抗血小板治疗 (A) 阿司匹林 (A) 氯吡格雷(B) 改善跛行的药物： 西洛他唑(A),下肢血运重建,介入治疗 腔内介入治疗：球囊扩张和/或支架成形术 动脉导管溶栓 -血管内超声消融术、激光、切割球囊、血栓切除等。 传统手术 -下肢动脉旁路移植 -下肢动脉的内膜剥脱 -静脉动脉化,2.介入治疗指征及技巧,LOGO,Your site here,介入治疗的适应症,有截肢的风险降低平面。 静息痛 J Diabetes Complications. 1998;12:96-102 溃疡 明显的跛行 Diabetes Care. 2001; 24:78-83 经皮氧分压较低 (TcPO2 30-50mmHg) J Vasc Surg 31, 1, 2000,主髂动脉疾病治疗策略,A型 适合血管腔内治疗,B型 当前血管腔内治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用,C型 当前外科手术治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用,D型 适合外科手术治疗,股腘动脉病变的治疗干预策略,动脉鞘选择,选择4F或5F的动脉鞘顺行入路 选择6F以上的抗打折鞘逆行入路 选择45,55,80,90cm6F或7F长鞘,导丝选择,常用的导丝： 0.014导丝：PT（波士顿）,ATW（强生）, SKIPPER（英泰克）,BMW 0.018导丝：V-18（波士顿）, SV5 （强生） 0.035导丝：黑泥鳅（Terumo）白泥鳅（Cook）,导管选择,直型造影管，椎动脉导管，Diver 导管 微导管，甚至球囊客串导管,球囊类型,0.014inch导丝：低顺应性球囊，膝下病变 deep（medtronic），savvy long（cordis） 0.035inch导丝：膝上病变 P3（Cordis），Sailor（Medtronic），Evercross（EV3）,球囊选择,髂动脉扩张时选择直径56mm的球囊 扩张股浅动脉时球囊直径应4-5mm 扩张膝下三根血管时球囊直径应不大于3mm,支架选择,选择支架应该完全覆盖病变，支架两端要超越病变部位几毫米 直径应略大于血管直径12mm 球扩式支架 SCUBA（Medtronic），Genesis（Cordis） 自膨式支架： SMART，SE，EverFlex，Zilver.,入路选择,常用入路为：同侧顺行穿刺或对侧“翻山”。有时也采用肱动脉穿刺入路,同侧顺行入路,提供了下肢介入治疗更直接的入路,可以进行更精细的操作 在技术上具有更大挑战，特别是肥胖病人及股浅动脉高位狭窄闭塞的病人。,顺行穿刺要领,穿刺时穿刺点尽量位于股骨头中心水平线下方，以减少腹膜后血肿的可能 观察股动脉分叉：同侧成角3045度可以较好的暴露股浅与股深动脉,逆行穿刺要领,使用Cobra导管跨越腹主动脉分叉到达对侧髂动脉 导入加硬导丝到达对侧股浅动脉为翻山鞘提供更好的支撑力 送入及撤出翻山鞘时切忌使用暴力以免损伤主髂动脉,造影检查,尽可能对患肢从近端直到足部都进行造影以全面了解患肢的情况 造影剂稀释50 肾功能不全患者尽量减少造影剂的用量,病变的跨越,跨越股腘动脉的狭窄病变可以使用0.018导丝。加硬导丝和亲水头端提供了良好的通过率和极低的摩擦力，更容易通过狭窄甚至闭塞 难以通过的闭塞性病变，可以使用弯头0.035亲水导丝（Terumo），进行内膜下血管成形 使用4F或5F多用途导管能够增加导丝的可控性，并提供更加好的支撑力,闭塞段的通过 -扭控技术,内膜下成形,传统PTA示意图,内膜下扩张,球囊扩张,扩张时间要大于3分钟 球囊要逐渐增压，直至完全打开，扩张后也要缓慢逐步减压,支架置入,如果在闭塞的近远端有侧枝血管的开口，放置支架时可以覆盖。放置支架后侧枝血管闭塞的情况极其 少见 股浅动脉近端的病变，由于靠近股深动脉的开口，精确定位避免阻挡股深动脉 自膨支架有前跳的趋势，在释放过程中，要保持释 放系统相对稳定才能精确的释放支架,术后管理,完全闭塞血管的再通及支架置入的病例中推荐低分子肝素抗凝3-5天 全部病人均长期应用阿司匹林(100mg/d) 支架植入患者术后口服波立维6月,病例1,导丝顺利通过闭塞段至右股动脉,对吻式球囊扩张并对吻植入支架,双髂动脉7mm100mm 7mm120mm支架（Maris自膨式支架）,术后造影,病例2 股腘动脉闭塞,术前,术后,股腘动脉闭塞术前,PTA术后,病例3 膝下病变,术前,术后,LOGO,Your site here,术后恢复,术前,术后1月,4. 展望,长段病变的介入可能 新技术的应用 支架内再狭窄的改善,TASC C、D主髂动脉病变介入治疗,Christopher D. Leville, et al. J Vasc Surg 2006;43:32-9 Jrn O. Balzer, et al. Eur Radiol 2006;16:124131 G.PIFFARETTI, et al. Int Angiol 2007;26:18-25,TASC C、D主髂病变 手术与介入治疗的比较: 3年一期通畅率 手术治疗显著高于介入治疗（93 vs 74） 3年二期通畅率：无显著差异（97 vs 95） 3年保肢率：无显著差异（98 vs 98） 3年生存率：无显著差异（80 vs 80）,Vikram S. Kashyap Journal of Vascular SurgeryVolume 51, Issue 6, Supplement , Page 82S, June 010,Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions: two-year follow-up from the Zilver PTX randomized and single-arm clinical studies。Journal of the American College of Cardiology Available online 10 April 2013,股腘动脉药物支架研究,通过CTO病变的新技术,Outback LTD Catheter （内膜下）,Frontrunner XP Peripheral CTO （钝性分离）,Silverhawk导管 （斑