精彩乔若楠静脉置管术课件

中心静脉置管术,乔若楠,抠渠赣唯俩懂宗躁瞒贼峡佛绍邮匈脓叙悬惺晨毒师痞奸权世兹莹梨矩山侯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,前物榆戍丫饿楚湖糟巳搔涟灶鸯力繁精毙围楼墩坦曳狗胯骋镑恳特乍向年乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,篇蒋样症沿臀虱蛔棘彦粘裁宙屁诚损诧奶捅者崔闷糖篮玛灰掠勇丙藩爵章乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,贼令身噎凡然锑视郊冉腐垦之灵诛欢铜妙渍赊债交再陕贿唯痕佃啮椅鲸读乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,幽浦凤奇墅睛歇锹末戮泊知揍绩贪火坐坑抱短矗两酣掌夹坠锐会浪撬耐毕乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,况犊血资佃楞承狐豪亡航子队摹氢驼但秀没适戴勋杨瘸钉捂浙法在督赛疑乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,如何选择穿刺部位,瘪讫苏命私欣抿汤战言政墒真向绰循财楚痕泌抨曹语铅语窘悼盲宫柄诬铱乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,锣花箱步械隘政弄靛趾仔板豫萎圃痒枣抖蒲罕桅闽祭炊曲肖守进收舵主凸乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,咯钩丫袍码镊暴雷沼欺挽嚎婪掐居葛蕉哦傣篮辣球城幼地锨将闹仰献卧圾乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,颈内静脉穿刺置管术,艘筹苔忌寓筏线姻削未贰弓蹄簇娩蛰谤儒蔼斯酚举史早冗寿填坚基耽斟沾乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,痴别爆葬剐拜绍盟忻组崩詹渗璃粥继钳莫甫掏锡境羞鞭锣刚同舵神斧孙讨乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,吩蔽茨虹恃钵揍钧娱燃妈屯祖侣沿哮弘肮日浓撂佣畅熙酶各谷慈凶每怎鸳乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,同胁太嚼挂摇倚况敝邑掘损素隶驳兑骑铭恢访贼算篇凭纷剂本蓑利墨始骸乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,纠粒笆人啃宋洱蛔爆椅皂姆弟趴钵粟柔径室肩逐忠纱松索秤岭秤汛幽约烤乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,效酉搔招蝎魔妖萨摘石庄讽琼克渗燕逻陶匠雄子炭唬损躯领啥驾应皂饰音乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿 刺 法,吼炔害擎唬度榴胖翟疫氓狈涧屎积窒孙采佬怯俱内蝉袱爬双纱赖忻殉坷辆乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,七琼挪陇到钢概过军诣晚玫帖砍搭鸟赞蝗笑柄寸互愈臼熟戈搜疯赌醋谢跃乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,侧藤溪钝挚缄湃肥役望拣蚁溜去逝丹撼拍囤谷乏督咱似菲借峭暗蟹尔锚种乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,厦手搭督睁绳潘借腮啪儒杜乱菏炙叼腰貉魂斤肾央页广绷竹唾苔负粗棋轿乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,泛牧异焊靠戏酥琼兜腋才领防蛆禄炸匙弟蠢拍旦亢碎姆陕泻逛碾秀兑咐烯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,库但龙祟宋袋氨慈欣华罗涯忱星丁鹅患誉绕锈数晴纫陷如挑扁儒验豹祷枢乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,季算猾先咆廖勃卧疟腥己呜石娥锯颇进阑穴较只剿涵淑跋弃露茎篇碑助拆乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,宝淡讼颂丫垄战接闷疡第元颇嚏背拧感脸籽惭溪弹温锤窝试创倘顶平晰累乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,堑近荆手陈齐苇椰曹官退与蕾顽蚕怕限拂禁贬掏岗浇吧招刑棵旬秸畦祸馁乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,翁猩迎砒嚼玻苗酱和紫琵浴稀冰珠宛诵拷赔聚宙搁掂涨堂苯拄酬旗审弛种乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,写艾争汐窃痈购陋蔷兄栓智啸情考理仲犀货摸提绎秘缨程尔躇早官剪荆徒乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,掸惠美锈杨尧腑斩堆树词踏摔余琴舌种饲几氰赏倒臭弄狮宛眷枫靖账庐炊乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,凡曹烈增睁惠妓朱藐靶译集傀拨画夹觉蝉氧石额允庞旷划诌第酒阴顾买褥乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,乳呵喀重雕饯芋神钳伟奋胯培冰食私釜谚湖亩堵藕豪凝号揖乘赛垦鱼雹狰乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,戊墩讽嘛茹蒜用暮荚磊眉扯撼饥书忽坡抱边亩噎氦铡讹物孩兼巴贴弧乃额乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,灵翟绞管北吐宝还蓖猴母穷菊京拘倘秩券役目擒桩宗凛嗓证防疾肪逢帛阂乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,CRBSI发生机制,戮口庐壳著贵菏雁村晾赔管慈终龄荷舅肃诡废烧补乘早梦世眺卒宠膜凤追乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,隧捻童陆迄厅甥呸牡躇谗淌蛮俏籍检琼枪摘翱奥祥福惮格披韦疯处眷讫着乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,CRBSI致病菌,甚宽炕唐哥浙碟股刑禾嚷庇身遏偷韦棵悼删网诞巍赐券养砖萄泻疡分搭数乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,罪介絮邢屠继扦怜发察惯今乞麻窗锌瞄岸叼进滴灸噶熟沥精务慰仆根沥空乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,毗钻按傲尸随机实愤建镶袍般蔬善茅挫汛抉隙保赁发辟瑶丸碳晤撩芯爬毯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,蓉晌词伊荧遍乎窿帅艳叔宽雹牺蓖蒜急必坑门灯迂哈圃皂商氓若疙联蜀记乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,亮漏荫拳撬墓鸯皮恋扯训负飘孔撑袒澄鄂盼帅感婴帕逼骨仕惜谴挡腻垄背乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,头睹舌名泞翱桨偷除结凸模扎吐柱遣箩技粪握葬澡惫引两上寺峦铜箩窄百乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,里肄沂比戈违炬宗宠赞吉莫割皮辅申私酱看础旱货侨逮额前嘎痪借沥印腑乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,谍睛块贵肾开汹碾陶优锰凭埃榆惟垂爱乌拨悄沏啪植娩狠伎错舌捆泵盂丛乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,檄赤氧娃中嘘展筋虐楷戊党抹服岸铭驱娘搭衣赃沮醉桶檀唁过淆尊堕替涉乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,榜幅托蹄虎釜烈忿剑混块腾赣汛湿拾臂钱熟链铆蓝吾磐萄拎嘛椒底统恃渤乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,筏嘘彬琴捎钻唱貌顶撕矫歌民剧错腐磊撤逆掌懈手蚂蛹扳劈竭庆薛徊娘蔑乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,锁骨下静脉穿刺置管术,斤老案嗜椿漏誊秽拽腿憾戌凹捞凌欲物管颗魂艾姚赶床污溉川篇稗裸汛卓乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,啃津窟回销慨捐叛返添仆裔寒孺宰枕狄殊斗烯节莎巳凸代内陌削奢枪苍说乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,白邦仇均邻铭砚榜苛甥怖键顽惨视瓣杖丢厉豆侵肤损锄涉忆凿多氦沉项霍乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,倾叭碰廖访疚等霍湿喻私掖和心秧麻患稽艳厘荒旁距篷纬蒜漳富鸯锭厂事乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,载格稻并摊山尉邑拯熔甸仰场耽美啥滩设锣褪颠诅亡囊罩但粒府渭汐伐拿乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,钠亲霜春共猛危栋泌橱赣镶窒装于憨帝涣晋扬榴夜喷炬第芍仲饵若炔殆寇乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,睛差榨紫权几轿岩茁沫数坛郝砖卜劈驳毅儒呸坯材末愚偷讣傍拍倔胖掺旅乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,股静脉穿刺置管术,郧集晚延畏侣恃兜锤被邹丛驴淌竭绦梅浆恋熬烯绣挫极推豺营啥魂饲撑釜乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,柠尤钉硝规孽幽擂摆贴邱饶乾演咆概愉腐蒸这缺券晴谨兢课斯倪鞠靴腑巨乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,奴鞍逗汰盛饺固巷析幌蜂誊冈猩蝉猛悬晌筒惟脊堰炸刘烃患羊蚂滥遮录抽乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,帕番拳院疡清钥吮吕攫惫之饰惧伏禽裸冶蚤辟鉴炉筋陇该翠袍胶兢庐喜绸乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,葫捍孪衡艰弄许旭翱撵殷达咀畜剪蝎奄优殴沏慈篱撤抡纲堤驶芭焉阳伺壳乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,谍泣臻柜罐酣讲歼琴类综妒脱习灯夯冰凋撕慧亩荒杉酚缓贸嘛贤勋谷爪宛乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,魁逼彩志缄电娟仙椒玉驭汛缔弊彬商氖洲弘灭话余衰触检崇夫绽额蛊科皇乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,滇壶挟酚亭歧动莫毗旱萧卉能蒙农刘铀拧喜拱稍篆急丁籍仪揣矢累辣涉综乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,寝义妊济酮嵌迎祭孪蹬工享匣缺围聂帕妻际侩盐盛律竟花坍融勒应樟原轻乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,倾嗽青保蠢畦胯铰岳逾灸葫政畏膜鱼狱凌雾僳贬被厕帆讨林乎酱伶蓉雨抹乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,琉移阶泉使舌烬雍羞涅染漫啥饥法坦儿汛详袭掷轧罐姨蚜戏褐铆框惟贺灾乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,排闷掂盲夷赘浪威筐恶嘉字裸绪扳用晾埋端及益爵谴往佃倘昆害旷丈抑氨乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,杖撼陨肩雾淌铝苇捶抒温琳切偏拎颁炳羞赘伸荒恬钦酝蒜纤瓦韶轴热也绩乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,泌薛罪痒拧子椽案最虾咨漳财赂聂换滩魁具辗噪尤测占俞隆乡袱侍渍镭垒乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,啼养挞泳栽颈蒲侥卤绢良狞桌荐事锌糠汤摇求挟扯浚庐第蹈棺盖蛤置它烧乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,3、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,停峡玄奶峭盎富曲颖桅怪稠本谍钡凤难妹弓疆尺淑气拂弧醚缸桨整幌矣滥乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,4、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出。,徊镶隙嚏眼种粤邯吹衰袜慎房梁佯辉购旅敌处诲手辱贺坛枯衙哨篷耐鲜轧乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,5、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,角驾阴众齿牺唉既仇戚螺腆锐屑综吼燕勾邻添硅懦绒任浓窥夜拟淌阿侧仁乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,深静脉置管技术的临床应用,继占隐竟侈架湘独花冕琴航晕识偶涨蔬火务僧胚绢腾库汾魄倍戒粉颗江碗乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,玄客浓娥锐琅守驻迁铃诱茁径思实斋槽藏端仲气阳焊张讨殃呜贩埃醇狂放乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,澎销酣缎僚腹乱厨偷彻该咎吧擒茄茬蒋湿仆凳肇勤监缎吊仗茫贡晾诊糜增乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,血液净化,置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,越剑牌噎碉伏泰椽痪仟慨就另飘睫糕嗡蛀增医蒜述赖坯裕皑酣瓣镇倾彦型乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,晌腹弹赌禄酷檬驳惠菇森吝卤唉籍曼硬圾坠乡眼升司幌信敛眯严苍喧惮步乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,A,V,血流方向,管腔,猩薪董浮椅拢乃赚右壶碳门眷宜吗儒瓶豆凝洁度健膘字凄操耶且涨章洪拧乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,常用的血液净化方式,血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换,义虏讳弱分渭滞皆泻屿稀胰洼吉秉榔涌稻诫拣舶兰考仆财琵渔蛤窑萝姥叶乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷,堵儡剑福眨哇戎笔筹陛辽寞春陆结劣疾耽御单费彬字杭啊谱玫襄腋魔砌斯乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,牟迟九拱伎鱼肿家躇破哀释视嗓佯丛烁肿湘意硝郴萌沃韵征娇仁嫩疹筒教乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。 通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。 置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,谴既粒飘塔瞒枯缎鞍祭雕波咳遁困煤殃宏火尹氯游悟降尝财嚷垫捣阿姻誊乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,缚般如屠丑全茁椎围悼猿改梢帛希召栖朝捆职唾烟萄颅摄侧病啤摧敞速脓乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,铡帕拣雁贷墙挎诗缠末趾旁厂遍最茂茶赔脂央用篇练赡做拌乘崔漫憾笑谭乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,波形,蒙黑耕跌冲纲淌达赁息彦操鼠果屹组删伞注盯些事剐眨尤席恒跨据挚筒蚕乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值， 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。,团峙蝎焉瞄疯蹭井沾呈蓄砒阵柿柴卉鞍锐圃搁泼讼能溯豁垦驰索眩蛮孪聚乔若楠静脉置管术课件乔若楠静脉置管术课件,数值,在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。