肌无力护理和查房ppt课件

,重症肌无力 - 护理查房 李会玲,疾病相关知识,定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77-150/100万，年发病率为4-11/100万。女性患病率大于男性，约3:2，各年龄段均有发病，儿童1-5岁居多。重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症，不死的癌症”之称。,MG的发病特点： 本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。,分型,成人型 儿童型,少年型 ：以单纯眼肌型多见 先天型 ：婴儿期发病，有家族史， 属常染色体隐性遗传，症状严重 新生儿型 ：48小时出现症状，持续 数日数周，逐步改善至痊愈,临床表现：,眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。 延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同 的临床表现。,重症肌无力的诊断方法,疾病相 关知识,治疗 ：,1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除 3、肾上腺糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、血浆置换 6、静脉大剂量免疫球蛋白,病史汇报,患者， 31床，住院号1656590，男，8岁，因咳嗽、气急10余天，加重伴口唇发绀3小时于2017.1.6 14:30入院。 现病史：患儿家长诉10余天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达37.7 ，在当地医院予治疗13天，疗效欠佳,1.6日患儿呼吸促加重，口唇发绀予急诊转入我院，以“呼吸衰竭、重症肌无力”收入我科。,病史汇报,入院时情况：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。 神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体度肿大 。,病史汇报,诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行机械通气(压控模式，吸入氧浓度60%，频率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm）， PICU护理常规，特级护理，病重，心电血氧检测，血压血糖Q12h检测，鼻饲牛乳，完善检查。 用药：阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟钠，咪达挫仑，复方氨基酸,病史汇报,2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸停止，心率25次/分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后心跳恢复正常，无自主呼吸。 2017-01-06 15:10 血气分析示：PH：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控：吸入氧浓度40%，频率25次/分，潮气量130ml，呼吸比1:1.5,病史汇报,2017-01-06 20:00 胃管内回抽出约50ml咖啡色液体，考虑存在应激性溃疡，予禁食、胃肠减压，鼻饲凝血酶、思密达对症治疗。 2017-01-07 9:00患儿机械通气下无自主呼吸，力月西泵入中予奥美拉挫应用，静脉营养支持。血气结果示通气过度，予调整呼吸机参数（容控：吸入氧浓度40%，频率22次/分，PEEP5cmH2O，潮气量130ml） 2017-01-07 17:00经皮测氧合88%，予上调潮气量至150ml。,2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸机参数（容控：吸入氧浓度35%，频率20次/分，PEEP5cmH2O,潮气量150ml） 2017-01-09呼吸道病毒8项结果示流感病毒阳性，予奥司他韦应用。 2017-01-09 13:00 家长自愿捐献器官，予完善相关检查。 2017-01-10 19:30 家属放弃治疗，自动出院。,护理评估,一般情况评估 患儿，陈帅，男，8岁 医疗费负担形式：新农合 父母文化程度：父亲初中 母亲初中 父母职业：农民 家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇 患儿父母陈述病史可靠,护理评估,（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无力，呈“鸭步”状态，先后到安徽省立儿童医院诊治，自去年10月份开始反复多次在该院因“肺炎”住院治疗。 药物过敏史：无 输血史：无 手术外伤史：无 传染病史：无 家族史：弟弟与该患儿有类似病情,护理评估,（二）症状体征：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩。 （三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均，边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。,护理评估,（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分，跌倒/坠床风险评估8分，窒息风险评估11分，导管风险评估13分 （五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。,护理诊断,气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关 清理呼吸道低效 与咳嗽，咳痰无力有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 有导管滑脱的风险 营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关 潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停,意识障碍 体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关 躯体移动障碍 与运动神经功能受损有关 舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关 焦虑 与预后不良有关,气体交换受损 清理呼吸道低效 护理目标:呼吸道通畅，氧饱和度维持正常 护理措施： 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化。 2.检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。 3.床头太高20-30，保持病房温湿度适宜，每日开窗、通风两次，加强消毒隔离，预防交叉感染。,4.及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，做好吸痰护理。 5.加强拍背。 6.保持患儿安静，治疗护理集中进行。 7.遵医嘱予抗生素化痰药物应用。痰液粘稠不易吸出，遵医嘱予雾化吸入，并做好雾化吸入护理。 护理评价：患儿氧饱和度正常，呼吸道通畅,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部受压有关 护理目标：保持皮肤完整性 护理措施： 1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压 2.每2小时更换体位一次，并记录，2小时更换一次血氧饱和度探头。 3.护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽 4.保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换 5.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤 护理评价：患儿住院期间皮肤清洁完整,有导管滑脱的风险 护理目标：各导管在位通畅 1.妥善固定导管 2.翻身时动作轻柔，防止脱管 3.记录插管深度，做好标识 4.严格交接班 5.遵医嘱予镇静药物应用 护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅,主要护理诊断、目标及护理措施,营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关 护理目标：患者住院期间获得所需营养 护理措施： 1.遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖 2.予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道 3.评估患儿对牛乳的消化情况并记录 4.评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等 5.消化道出血时暂停鼻饲。 护理评价：患儿住院期间体重无减少,主要护理诊断、目标及护理措施,潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停 护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理 护理措施：密切观察病情变化 1.如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加剧、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心衰的可能。,2.下肢深静脉血栓： 双下肢的被动运动 定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况 每班做好交接工作,3.呼吸机相关性肺炎 口腔护理每天2次 床头太高20-30 正确翻身拍背，以利于痰液引出 及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换，呼吸管道每周更换 注意管道位置 吸痰时注意严格无菌操作 严格消毒隔离及手卫生 每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数,4.心脏骤停 心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药物应用 注意按压的方法、部位、深度、频率 正确执行口头医嘱 密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等 护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积极抢救后，生命体征平稳,意识障碍 监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 保持舒适体位 保持肢体功能位。 保持呼吸道通畅 预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 做好相关生活护理,体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关 护理目标：患儿获得所需水分 护理措施 严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量及胃肠减压量，监测生命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等情况，“量入为出”保证足够的液体摄入量 消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。 确保胃肠减压有效 消化道出血停止后，予及时开奶 护理评价：患儿血压正常，血管充盈,躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 护理目标：患者四肢肌力增强 护理措施： 置舒适体位 保持四肢处于功能位 卧床期间为患者进行肢体