肝衰竭诊治要点课件

肝衰竭诊治要点,林明华 高海兵 福建医科大学孟超肝胆医院,内容提要,肝衰竭的基本概念 肝衰竭的临床特点与诊断 肝功能评估与预后判断 肝衰竭的治疗策略,肝脏的生理功能,肝脏,5,1,2,3,4,代谢功能,解毒作用,吞噬作用,合成制造和贮存功能,分泌和排泄功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂”,肝损害后对肝脏的影响,能量代谢,凝血功能,药物代谢,免疫功能,肝衰竭 临床治疗难题,定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 -肝衰竭诊治指南,肝衰竭的病因,肝炎病毒,HAV、HBV、HCV、HDV、HEV,其他病毒 CMV 、EBV、肠道病毒、疱疹 病毒等,药物及肝毒性物质 对乙酰氨基酚、抗结核药物、 抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、 部分中草药（如土三七）抗风 湿病药物、乙醇、毒蕈等,细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症、 血吸虫病等,妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病,代谢异常 肝豆状核变性、遗传 性糖代谢障碍等,缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等,肝移植、部分肝切除、 肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁,其他 胆汁淤积性肝病、创 伤、辐射等,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭 （系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭 （系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,8,阻断恶性循环的治疗措施有待改善,发病机制未完全明确,肝衰竭的病理生理,内容提要,肝衰竭的基本概念 肝衰竭的临床特点与诊断 肝功能评估与预后判断 肝衰竭的治疗策略,10,相关因素：病毒重叠感染，机体免疫状况， HBV 前C区突变。 诱 因：妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、 应用损肝药物、合并细菌感染、有 其他合并症、手术、不恰当停用核苷 （酸）类似物或耐药。,常见诱因,一、症状,1、黄疸有以下特点：A、程度深 B、持续时间长 C、黄疸出现后其他病情无好转 2、持续低热 3、全身情况差 4、严重的消化道症状 5、出血倾向 6、行为异常、性格改变、睡眠节律倒错 7、常出现低血糖症状,11,肝衰竭临床特点,二、体征,1、黄疸 2、肝脏进行性缩小 3、肝臭 4、心率过快 5、血压下降 6、神经系统体征,12,肝衰竭临床特点,皮肤黄染,临床表现,临床表现,尿黄、巩膜黄染,三、实验室检查,血清总胆红素正常10倍 PT明显延长，PTA（40%） CHE、Ch明显 胆酶分离 血白细胞及N 血尿素,15,肝衰竭临床特点,亚急性肝衰竭,慢加急性(亚急性)肝衰竭,慢性肝衰竭,肝衰竭的分类,根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭临床分类,17,(1)急性肝衰竭： 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按 度分类法划分)并有以下表现者： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等 严重消化道症状； 短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，PTA40（或INR1.5）， 且排除其他原因； 肝脏进行性缩小。,(2)亚急性肝衰竭： 起病较急，226周出现以下表现者： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上 限10倍或每日上升17.1umolL； 伴或不伴有肝性脑病； 出血倾向明显，PTA40（或INR1.5）， 并排除其他原因者。,(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭： 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限 10倍或每日上升17.1umolL； 出血倾向，PTA40（或INR1.5），并排 除其他原因者； 失代偿性腹水； 伴或不伴有肝性脑病；,(4)慢性肝衰竭： 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。 血清总胆红素明显升高； 白蛋白明显降低； 出血倾向明显，PTA40（或INR1.5）， 并排除其他原因者； 有腹水或门静脉高压等表现； 肝性脑病。,临床分期,早期：严重的全身及消化道症状， 黄疸进行性加深、血清 TBiL171umol/L或每日上升 17.1umol/L 有出血倾向，30%PTA40%， （或1.5 INR 1.9） 未出现肝性脑病或其他并发症。,中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一 步发展，出现度以下肝性脑病和 (或） 明显腹水、感染；出血倾向明显（出血 点或淤斑、 20%PTA30%，（或 1.9 INR 2.6）。,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一 步加重，有严重出血倾向（注射部位 淤斑等）， PTA20%，（或INR 2.6），并出现 以下四条之一者： 肝肾综合征、上消化道大出血、严重 感染、度以上肝性脑病。,肝衰竭,肝 性 脑 病,肝 肾 综 合 症,原 发 性 腹 膜 炎,出 血,水 电 解 质 酸 碱 失 衡,血流动力学紊乱,脑水肿,肺损伤,Sepsis,DIC,内容提要,肝衰竭的基本概念 肝衰竭的临床特点与诊断 肝功能评估与预后判断 肝衰竭的治疗策略,肝衰竭前期的定义：, 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消 化道症状； 黄疸升高（51 umol/L血清总胆红素171 umo l /L）且每日上升17.1 umol/L； 有出血倾向，40%PTA50%（或 1.5 INR 1.6) 因肝衰竭治疗困难，病死率高，故要求临床医生对肝衰竭前期的患者要予以足够重视，积极处理，提高患者的生存率。,全身情况转差、极度乏力 黄疸短期内迅速加深或进行性加深 消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐 频繁呃逆 腹胀明显或肢体肿胀 持续低热 出血倾向 白细胞增高、血小板进行性下降 常出现低血糖症状,肝衰竭倾向,严重程度的估计并预测可能的发展趋势,临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的变化 并发症的多少、顺序、发生早晚及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）,肝脏功能的评价,ALT 最敏感的 炎症指标,评估肝病严重程度的金标准,如何评估肝脏受损程度 肝脏储备功能的指标,蛋白质代谢 白蛋白 前白蛋白 凝血功能检查 凝血酶原时间(PT) 凝血酶原活动度(PTA) 70-100%， 肝衰竭PTA40%,胆红素代谢 TBil DBil 脂质代谢 总胆固醇(TC) 胆碱脂酶(CHE) 降低提示预后不良,PTA常作为评估肝功能衰竭的重要指标,31,重点观察指标： PT、TBil、ALB TC、CHE,内容提要,肝衰竭的基本概念 肝衰竭的临床特点与诊断 肝功能评估与预后判断 肝衰竭的治疗策略,肝衰竭的基本治疗策略,重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖某一药物,肝移植,综合 治疗,替代 肝功能,保护 肝功能,祛除 病因,消除各种致肝损害的原因,保护肝细胞、消除炎症损害,人工肝替代疗法,关键要点 早期发现，对病情作出正确的判断 综合支持治疗 预防、控制并发症 掌握肝移植适应症,临床问题？,病因的确定、有何诱因、肝脏的基础 肝损害程度的评估 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,内环境平衡,支持疗法,并发症处理,各期治疗要点,早期强调及时诊断和早期治疗，努力遏制病情进展 中期强调防止并发症，为肝脏再生与自发恢复创造时间 晚期则应正确处理并发症，积极为肝移植创造条件 内科-人工肝-肝移植综合模式的选择与应用是降低总体病死率的出路,37,肝衰竭治疗措施,原则：以支持和对症疗法为基础的综合性治疗 一般支持疗法 促进肝细胞再生 抗病毒 并发症的防治 人工肝支持系统 肝移植 肝细胞及肝干细胞或干细胞移植,内科综合治疗,1、 一般支持治疗: (1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。 (2)加强病情监测：PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动 脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身 免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超，胸部X或CT 检查，心电图等相关检查。 (3)进行血气监测，注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调, 特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 (4)注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理，,预防医院感染 发生。,(5)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量 蛋白饮食,提供每日每公斤体重35-40kcal总热量, 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者, 每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。 (6)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌 情补充凝血因子 。,2、病因治疗 肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包含发病原因及诱因两类。 导致肝衰竭的病因多种多样，临床医生应积极寻找肝衰竭病因，针对病因治疗具有重要意义,对于HBV DNA阳性的肝衰竭患者不论其检测出的HBVDNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。 在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。 对免疫抑制剂所致HBV再激活者应以预防为主，放宽适应证（HBV血清学标志物阳性即可）。,抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷（酸）类药物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBV DNA水平及肝衰竭患者的病死率。 抗病毒过程中应注意慢性HBV相关肝衰竭常为终身用药，应坚持足够的疗程，注意后续治疗中的耐药变异，并及时处理。,对于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。 对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹（病毒）感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦治疗，并且可考虑进行肝移植。 对于药物性肝衰竭患者，临床医生应详细询问可能导致肝衰竭的用药史，N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物，人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。,对于急性妊娠期脂肪肝导致的肝衰竭，指南建议立即终止妊娠；若终止妊娠后病情继续进展，需要考虑人工肝和肝移植治疗。 肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用仍缺乏统一的确定意见，建议在肝衰竭